2018ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟患者评估和管理指南更新十大要点

☆ 窦房结功能障碍通常与年龄依赖性的窦房结组织和周围心房心肌的进行性纤维化有关，导致窦房结和心房冲动形成和传导异常相关，因此将导致各种心动过缓或暂停相关的综合征。

☆呼吸睡眠障碍和夜间心动过缓都比较常见，睡眠呼吸暂停的治疗不仅可以降低心律失常频率，还可以提供心血管获益。夜间心动过缓的存在应该促使考虑筛查睡眠呼吸暂停，从可疑症状开始。然而，夜间心动过缓本身并不是永久性起搏的指征。

☆心电图上左束支传导阻滞的存在显著增加了潜在的结构性心脏病和诊断左心室收缩功能障碍的可能性。超声心动图通常是结构性心脏病最合适的初始筛查试验，包括筛查左心室收缩功能障碍。

☆在窦房结功能障碍中，尚无确定的最小心率或暂停持续时间，用以推荐置入永久性起搏。 在确定是否需要永久性起搏时，确定症状与心动过缓之间的时间相关性非常重要。

☆对于不可逆性或非生理原因引起的获得性二度MobitzⅡ型房室传导阻滞，高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞的患者，无论症状如何，均建议进行永久性起搏。 对于所有其他类型的房室传导阻滞，在没有与进行性房室传导异常相关的病症的情况下，通常只应在存在与房室传导阻滞相关的症状时考虑永久性起搏。

☆对于左心室射血分数在36％~50％之间伴房室传导阻滞的患者，具有永久性起搏的指征，并且预计需要心室起搏> 40％的时间者，提供更多生理性心室激动的技术（例如，心脏再同步治疗和希氏束起搏）在预防心衰方面优于右心室起搏。

☆由于经导管主动脉瓣置换术后传导系统异常较常见，因此指南提出了术后监测和起搏器置入的建议。

☆对于有心脏起搏器置入适应证的心动过缓患者，指南支持并强调共同决策和以患者为中心的治疗。治疗决策基于最佳可用证据和患者的治疗目标和偏好。

☆遵循共同决策和知情同意/拒绝的原则，具有决策能力的患者或其法定代理人有权拒绝或要求拔除起搏器治疗，即使患者依赖起搏器，这应该被认为是姑息性的，临终关怀，而非医生协助的自杀。但是，任何决策都很复杂，应该涉及所有利益相关者，并且始终应以患者为中心。

☆确定将从新兴的起搏技术中获益最多的患者群体，将需要进一步研究，因为这些方式尚未被应用临床实践。

左心室射血分数大于35％的患者生理起搏与右心室起搏的影响

目前尚不清楚心脏双心室起搏（BiVP）或His束起搏（HisBP）的生理起搏是否可以预防部分接受右心室起搏（RVP）患者所出现的结构和功能不良事件。

一项Meta分析回顾现有文献，以确定BiVP和/或HisBP是否可以预防负性重构，以及是否在没有严重左心室功能不全（> 35％）但需要永久起搏的患者中具有相较于RVP在结构、功能和临床方面的优势。研究纳入了8项研究，共679位患者符合纳入标准，主要对比了BiVP和RVP、HisBP和RVP以及BiVP+HisVP和RVP之间的结局。

在接受BiVP或HisBP生理起搏的患者中，左心室舒张末期和收缩末期容量显著降低（-2.77 mL，p=0.001;-7.09 mL，p=0.0009;平均随访1.64年），同时左心室射血分数（LVEF）保存或增加（5.328％，p<0.0001；平均随访1.57年）。但对死亡率没有影响。

一些研究通过LVEF对结果进行分层，发现LVEF> 35％但≤52％的患者更有可能从生理起搏中获益。接受房室结消融和起搏器置入的慢性房颤患者使用BiVP或HisBP与RVP相比，LVEF明显改善。

在LVEF> 35％的患者中，与RVP相比，BiVP或HisBP使LVEF保存或增加。然而，以患者为中心的临床结果改善似乎主要限于慢性房颤伴有快速心室反应率且接受过房室结消融的患者。

AHA重点关注儿童高级生命支持

2018AHA重点关注心肺复苏和急诊心血管护理的儿科高级生命支持指南更新，遵循国际复苏联络委员会儿科工作组2018年进行的证据审查。与“2015年美国心脏协会心肺复苏和急诊心血管护理指南更新”儿科高级生命支持部分的情况一样，仅纳入了1项儿科研究。研究显示，当利多卡因给药与胺碘酮治疗小儿心室颤动/无脉性室性心动过速心脏骤停时，自发循环恢复显著改善。然而，在接受胺碘酮、利多卡因或无抗心律失常药物治疗的患者中，未观察到出院的存活率差异。撰写小组重申2015年儿科高级生命支持指南建议，利多卡因或胺碘酮可用于治疗休克伴顽固性心室颤动或无脉性室性心动过速的儿科患者。

关于心肺复苏和紧急心血管护理科学的国际共识与治疗建议

国际复苏联络委员会已开始对近期经同行评审的已发表的心肺复苏研究进行持续审查。这是国际心肺复苏和紧急心血管护理科学与治疗建议共识的第二次年度总结，其中包括国际复苏联络委员会审查的最新的心肺复苏研究。推荐介绍了抗心律失常药物在成人和儿童中的作用，包括高级生命支持工作组和儿科工作组的共识，其中总结了最新发表的证据，并根据建议、评估、发展和评估标准的分级标准对证据质量进行了评估。声明包括相关工作组成员批准的共识治疗建议。最后，工作队成员列出了进一步研究的最主要的知识空白。

高级心血管生命支持在心脏骤停期间和之后立即使用抗心律失常药物

抗心律失常药物通常在心室颤动/无脉性室性心动过速心脏骤停期间和之后立即给药。然而，尚不清楚这些药物是否能改善患者预后。2018AHA重点关注高级心血管生命支持指南，总结了最近发表的关于抗心律失常药物在抗心室颤动/无脉性室性心动过速心脏骤停期间和之后使用的证据和建议，考虑使用胺碘酮或利多卡因治疗休克伴难治性心室颤动/无脉性室性心动过速的心脏骤停。