注意到临床这一窘境，国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院头颈组展开了系列探索，头颈组MDT多学科共同决策的“计划性术前放疗/同期放化疗治疗模式”应运而生。近日，由国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院易俊林教授/吴润叶教授为共同通讯作者，罗希为第一作者的回顾性研究在JAMA Network Open（IF=8.48）在线发表。研究成果被Clinical Research in Oncology 网站同步推荐。

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Response-Adapted Treatment Following Radiotherapy in Patients With Resectable Locally Advanced Hypopharyngeal Carcinoma-JAMA network open-Luoxi.pdf

该研究验证了"计划性术前放疗/同期放化疗治疗模式”的新策略，证实了放疗/同期放化疗的早期疗效可以真正代表放疗/同期放化疗敏感性，根据早期疗效选择后续手术或者继续放化疗的模式，能够显著增加局部晚期下咽癌患者的保喉生存率和总体疗效，值得推广。

这种新策略是在50Gy的剂量时进行评估，如果肿瘤对放疗敏感（原发灶缩小在80%以上时），后续选择根治性放疗/同期放化疗；否则早期手术干预。

新治疗策略使得放疗/同期放化疗真正敏感的患者获得器官功能保全率且有很好生存的机会，而放疗/放化疗不敏感的患者可以接受早期手术，取得长期生存，且部分患者能够保留喉功能，从而提升了局部晚期下咽癌的整体疗效和患者的生活质量。

这是一项单中心回顾性研究。入组2009年至2019年初治的Ⅲ~ⅣB期可手术切除的下咽癌患者（图1）。按治疗模式将患者分为：

以手术为主的患者（手术组）：接受手术±术后放疗；

以放疗为主的患者（放疗组）：接受根治性放疗/同期放化疗。

计划性术前放疗/放化疗组（根据早期疗效及时调整组）：根据放疗/放化疗的早期反应选择后续治疗（继续放疗/放化疗或手术）。

图1  纳入分析患者的情况

中位随访时间为66.5个月（IQR 44.7-97.0）。全组（n=423）的5年总生存（OS）率,无进展生存（PFS）率和喉功能保存生存（SFL）率依次为49.5%，43.5%和36.3%。

手术组和根据早期疗效及时调整组，两者在OS（54.4%与52.7%）和PFS（51.1%与43.9%）相似，但SFL（33.9%与40.6%）根据早期疗效及时调整组明显优于手术组。二组的任何指标都明显优于放疗组（27.7%, 26.6%和 27.5%）。见图2。

图2   各种治疗方案的生存情况

由于手术组和根据早期疗效及时调整组的基线并不平衡，采用6个因素（性别，ECOG评分，ENE状态，T分期，N分期和TNM分期）进行PSM配对。PSM配对后，结论无差异。

两者的5年OS（54.8%与52.2% ,HR 0.87; 95% CI, 0.59-1.30,  P =0.50）和PFS(47.1%与49.3% , HR 1.07; 95% CI, 0.75-1.54,  P =0.70)相似。而根据早期疗效及时调整组的喉功能保存显著优于手术组（41.0%与36.5% , HR, 0.66; 95% CI, 0.47-0.92, P =0.01）。见图3。

图3  倾向评分配比后治疗模式的生存比较

全组患者中，共有76例患者接受了诱导化疗，18例在诱导化疗后疗效评估为SD/PD。在这18例患者中，有12例患者拒绝手术并接受了根治性放疗/放化疗，长期随访中仍有6例患者取得了长期生存。 

在疗前评估是否需要全喉切除时，根据早期疗效及时调整组有87.7%（186/212）患者需要接受全喉切除，而手术组仅有45.1%（65/144）患者需要接受全喉切除。在需要进行全喉切除的亚组中，经过计划性术前放疗/放化疗治疗模式，仍有39.8%的患者取得了5年功能喉生存。

易俊林教授：手术亚组和放化疗亚组OS和PFS与手术组整体OS、PFS是等效的。该试验说明，先用放疗/放化疗筛选，可以判断放化疗组的敏感性，从而帮助制定后续治疗策略。在此种治疗模式下，对于放疗/放化疗敏感的人群，可以接受根治性放疗/放化疗，从而实现器官功能的保全和良好的长期生存率；而对于放疗不敏感的人群，则可以及早地进行手术干预，使得这部分患者可以实现长期生存同时仍有近40%的患者保留了喉功能的。

易俊林教授：局部晚期下咽癌的手术大多数需要进行全喉全下咽的切除，手术风险高、创伤大。而根治性放疗/放化疗后的挽救手术难度则更大，手术成功率低，手术并发症发生率极高。因此，根治性放化疗后能接受挽救手术的下咽癌患者非常之少。为了解决这个难题，我院头颈组MDT探索出在放疗50Gy时候进行手术，既能保证患者获得长期生存率，部分患者还能保留喉功能，同时，手术并发症与首选手术的患者相比并不增加，是一种可行而且安全的选择。

易俊林教授：下咽肿瘤位于咽喉要道，治疗的目标既要保证疗效，又要保留喉功能，而同是局部晚期可切除下咽癌的患者之间，存在很强的异质性，对非手术治疗的疗效存在很大差异。如何筛选出对非手术治疗敏感的患者，是临床面临的一个难题，也是患者对生命和生活尊严的追求。

充分合理利用现有有效的肿瘤治疗手段，最大程度的发挥各自的优势，相互补充，弥补治疗短处，实现综合治疗和个体化治疗的完美结合。本研究中所采用的治疗策略，充分利用了早期疗效这一有效反映最终疗效的指标，使得一部分对放化疗敏感的患者，避免手术治疗，保留了喉功能，同时获得很好的生存率。一部分对放化疗不敏感的患者，早期手术干预，既能逆转放化疗疗效差的劣势，其中还有一部分患者根据肿瘤消退情况做保留喉功能的手术，达到提高疗效同时保留部分患者的喉功能。

另外，在研究的过程中观察到，50Gy放疗后，疗效评价为放疗不敏感的患者中，在休息4~6周后手术时，部分患者肿瘤消失。研究者在未来将探索更敏感的方法，将这部分患者提前发现，从而避免手术治疗，更多地保留患者喉功能。