李女士因自身免疫性血小板减少症，反复多次住院治疗。最近李女士再次来新疆医科大学第四附属医院（自治区中医医院）呼吸一科住院时复查肺部CT，发现左肺上叶结节较去年明显增大，但是血小板计数仅0.1×10^9/L显然不能直接做经皮肺结节穿刺活检术。血液科给予阿伐曲波帕治疗，当血小板计数上升到50×10^9/L后转入呼吸一科，迅速实施经皮肺穿刺活检，活检术后仅仅有少量痰中带血丝，并未发生致命性大咯血，术后病理诊断肺腺癌，转胸外科行肺癌根治术治疗，目前病情稳定。

呼吸一科朱玉龙教授团队为患者穿刺

出血是经皮穿刺活检术的常见并发症，而大咯血导致的窒息及胸腔内大出血导致的低血容量性休克，临床称为致死性大出血，一旦发生，预后极差，需要严格防范并积极处理。

经皮肺穿刺活检术（Percutaneous Lung Biopsy）是获取肺部病变组织的重要诊断手段，但出血是其常见并发症之一。规避大出血需从术前评估、术中操作和术后管理多环节进行优化，以下为关键措施：

一、术前评估与准备

1. 凝血功能筛查  

1.1完善血小板计数、PT/APTT、INR等检查，纠正凝血异常（如INR＞1.5需调整抗凝药物）。血小板计数小于50×10^9/L为绝对禁忌症。

1.2停用抗凝/抗血小板药物（如华法林停3-5天，阿司匹林停5-7天），必要时桥接治疗。我们常常用低分子肝素0.5毫升皮下注射，每日一次，桥接治疗。

2. 影像学评估

2.1增强CT评估病变周围血管分布，设计出避开肺动脉、肺静脉等大血管的穿刺路径。

2.2识别高风险病变（如贴近胸膜下动脉，比如肋间动脉及内乳动脉、空洞性病变或血管瘤样病变（畸形扩张的球形血管）。在设计穿刺路径时仔细阅读增强CT（包括动脉期及静脉期），坚决避开这些在增强CT上显影的大血管）。

3. 患者选择

避免严重肺气肿、肺动脉高压或病变邻近大血管者（为相对禁忌）。

二、术中操作技巧

1. 穿刺路径规划 

1.1选择最短路径穿过正常肺组织，避免穿过叶间裂（含丰富血管）。如果肿瘤较大，并且肿瘤紧贴胸壁，可以设计经皮直接进入肿瘤的路径，避开正常肺组织，可以明显减少出血及气胸的发生。

1.2利用CT三维重建导航或超声引导实时避开血管。

2. 穿刺针选择

2.1 使用细针（如20-22G）或同轴技术减少多次穿刺损伤。

2.2避免切割针（如Tru-Cut），肺门区域可以用半自动活检针先穿透肿块再切割活检。

这时候针吸活检反而是最安全的。

3. 操作要点

3.1快速通过胸膜减少撕裂风险，活检针穿透即进针2厘米，减少脏层胸膜撕裂致出血及气胸风险。避免针尖在肺内多次调整，基本原则是穿刺针在进入胸膜前确定好活检针的角度及方向，活检针进肺后，可以选择圆头针芯推进，尽量少调整方向。

3.2高危部位活检后立即针道栓塞（如明胶海绵颗粒）或联合弹簧圈封堵。

3.3钉桩法引导下的经皮穿刺活检术

肺脏并非传统意义上的实性脏器，肺叶之间、肺段之间及肺亚段之间的移动度较大，这种移动度也是肺穿刺活检及冷冻消融术和热消融术脱靶的重要原因。如何提高疑难部位的穿刺技术，提高穿刺活检及局部消融术的中靶率，是呼吸介入医生经常讨论的热点问题，以往呼吸一科率先开展的单针钉桩针引导下的肺部穿刺技术无疑可以高效精准的解决这一技术难题。而多针钉桩法引导下的经皮肺穿刺活检术的肺下界固定性能更加高效，尤其是当钉桩针植入肺内3～5厘米后效果会更好。

3.4体位选择

患侧卧位在预防大咳血所致的窒息发生方面最有价值，患侧卧位的临床意义有:（1）减少患侧的肺下界移动度（2）更容易观察呼吸幅度（3）一旦发生出血，血块不容易堵塞健侧气管，从而避免窒息发生。

3.5人工气胸术辅助下的经皮穿刺活检术，当人工气胸完成后胸腔留置引流管，变换体位，设计出经过气胸带并避开大血管的穿刺路径。

3.6人工液胸术辅助下的经皮穿刺活检术。首先制造人工液胸，留置引流管，CT引导下调整液胸容量，设计出经过人工液胸并且避开大血管的穿刺路径。

三、术后监测与处理

1. 密切观察

1.1 术后卧床4-6小时，监测血压、心率、血氧及咯血情况。

1.2延迟性出血多发生在术后2-6小时，需警惕。

2. 影像学复查

术后1小时胸部X线或超声排查气胸/血胸，必要时CT评估出血量。

3.紧急处理

大量出血（如咯血＞100ml/h）：患侧卧位、气管插管保护气道，或者保护性球囊植入固定预防血块导致的窒息风险，介入栓塞（支气管动脉栓塞术）或手术止血。

四、特殊情况的应对

1.病变邻近血管：考虑针吸活检（减少出血风险）或经支气管镜导航活检（EBUS/TBLB）。

2.不可纠正的凝血障碍，权衡诊断必要性，优先选择低风险方法（如痰细胞学或液体活检）。

五、团队与设备保障

1. 由经验丰富的呼吸介入医师操作，团队里必须有熟练掌握支气管动脉栓塞术的医师。配备C臂CT或DSA等实时影像设备。

2.术前备血，确保介入栓塞或外科支持团队可及时响应。

通过综合上述措施，可将大出血风险降至1%以下（文献报道严重出血发生率约0.5-2%）。关键在于个体化评估、精准操作和应急预案的完善。

该院呼吸一科每年完成经皮肺组织穿刺活检术700余例，其中约60%的患者被诊断为肺部肿瘤。经皮肺组织穿刺活检术不仅为呼吸科医生诊疗疾病提供了强有力的技术保障与支持，精准高效的进针方法也为后续肺癌的微波消融术、冷冻消融术、射频消融术等局部介入治疗提供了技术支持。