感染性疾病的临床诊治中常会遇到一些重症疑难病例，病程迁延，诊治过程困难、曲折、多变。本文特介绍笔者科室1例重症疑难感染的诊治过程，由于该病例涉及血管炎与感染的鉴别，以及特殊细菌感染、结核、真菌感染间的鉴别诊断，特别是联合用药的选择、药物体内代谢过程相互影响的分析、抗感染药物超说明书使用的成功等问题，值得总结和借鉴。

入院情况

主诉  女性，41岁，汉族。主因“发热伴咳嗽、气短、乏力3月余”于2011年6月15日入解放军总医院急诊病房，6月19日转入呼吸内科。

现病史  2011年3月18日出现发热，体温最高39.6℃，无寒战，伴咳嗽、咯黄白色黏痰、气短和乏力，行CT检查见双肺多发结节影和实变影伴空洞形成、双侧少量胸腔积液。当地医院考虑肺部感染，不除外真菌感染，予“万古霉素、伏立康唑、哌拉西林钠他唑巴坦”治疗无效。后又先后调整为“注射用亚胺培南西司他丁钠、厄他培南、卡泊芬净”等治疗，仍持续发热，每日最高体温多在39℃左右。

2011年6月15日入解放军总医院急诊，静脉注射伏立康唑0.2 g，bid +左氧氟沙星 0.5 g，qd，仍持续高热，6月19日转入呼吸科。

既往史  1996年因肾结核行左肾切除术，术后抗结核治疗2年。2010年10月确诊为“肾病综合征”，自2010年11月一直口服“甲泼尼龙32~40 mg、环孢素A 100~150 mg”治疗。2011年4月末，因肺部感染停用全部糖皮质激素和免疫抑制剂；2011年1月下旬全身出现皮疹，当地医院诊断为“卡波西水痘样疹”，予外用“紫草油”后好转。

体格检查  体温：39.2℃，脉搏：100次/min，呼吸：18次/min，除左下肺呼吸音低外，未发现其他异常的阳性体征。

辅助检查  血常规：血红蛋白65.0 g/L、白细胞计数 4.73×109/L、中性粒细胞0.809；C反应蛋白40.8 mg/dl（正常值0~0.8 mg/dl）；降钙素原1.56 ng/ml（正常值<0.5 ng/ml）；免疫球蛋白IgG 520 mg/dl（正常值700~1600 mg/dl）、IgM 28.4 mg/dl（正常值40~230 mg/dl）、IgA 48.7 mg/dl（正常值70~400 mg/dl）；血生化：钾2.84 mmol/L，血清白蛋白25.8 g/L，其余指标在正常范围。

肺部CT示双肺多发结节影、实变影，部分结节及实变内可见空洞形成，双侧少量胸腔积液（图1）。颅脑CT平扫未见异常。

初步诊断  双肺病变性质待查、肾病综合征、左肾切除术后并发症。

初诊思路

患者以急起发热起病，伴有咳嗽、咯黄白痰等呼吸道感染症状，肺CT有双肺浸润病灶，血常规中性比例明显升高，C反应蛋白及降钙素原等炎症指标明显升高，应首先考虑肺部感染性疾病。

患者肺CT示双肺多发、多形性病变，并伴有空洞形成，抗感染治疗效果不佳，且有肾脏病基础，应除外坏死性血管炎（如韦格内肉芽肿）可能。

>>>如为感染，何种病原所致

患者有长期服用糖皮质激素和免疫抑制剂史，免疫球蛋白显著降低，属免疫低下人群。本次虽急性起病，但病程迁延超过3个月，病变双肺分布，以多发结节、空洞、实变为主。结合上述特点，普通常见细菌感染可能性较小，应考虑以下致病原可能。

金黄色葡萄球菌  原发性金黄色葡萄球菌肺炎的影像改变以多泡性实变为特征，可伴有集中于内中带的结节影和磨玻璃样斑片影；血源播散性金黄色葡萄球菌肺炎的影像改变则以多发的胸膜下结节和空洞为特征。本例患者高热起病，影像学改变有类似金黄色葡萄球菌肺炎之处，因此不能除外金黄色葡萄球菌感染。

结核杆菌  患者呈亚急性病程，肺部病变以中上肺较集中，呈多发结节、空洞、实变病变，抗普通细菌感染治疗效果欠佳，故需要考虑结核可能。

真菌或类真菌  患者属真菌或类真菌等机会性感染高危人群，肺部病变可见多发结节、空洞，抗生素治疗效果欠佳。因此，真菌或类真菌感染的可能性较大。

>>>选择初始治疗方案

患者起病急、免疫功能低下，有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的可能，影像学改变也有类似金黄色葡萄球菌肺炎表现，但病程迁延、发病初期接受万古霉素治疗未获得确切疗效。因此，在病原学未确定前，初始治疗暂不选择抗MRSA药物。

虽然不能排除结核，但本例患者初始治疗并未立即进行试验性抗结核治疗，主要原因有两点：（1）患者的影像学改变并非结核典型表现，病史虽然已超过3个月，但未见硬结、纤维索条及钙化病灶出现等；（2）结核进展通常相对缓慢，抗结核疗效判定所需疗程较长。就本例患者病情而言，允许明确诊断后再进行治疗。

因此，本例患者最终采用的初始治疗方案为：（1）伏立康唑（0.2 g，q12h，VD），针对曲霉等真菌感染；（2）美洛培南（0.5g，q6h，VD）+左氧氟沙星（0.5g，qd，VD）+复方新诺明（0.96g，q8h，PO），重点针对革兰阴性杆菌及某些特殊机会性致病菌。

>>>进一步完善检查

血管炎筛查  抗中心粒细胞胞浆抗体（ANCA）谱、抗核抗体滴度及抗核抗体谱。

痰病原学检查  包括涂片革兰氏染色、抗酸染色、粘蛋白卡红染色、墨汁染色、培养等。

血清真菌抗原检测  G试验、GM试验、隐球菌荚膜多糖抗原。

结核筛查  结核抗体、PPD试验、TB-SPOT。

经皮肺穿刺活检  病理组织学检查+组织培养。

>>>评价疗效，调整治疗方案

采用上述方案治疗后，患者临床症状开始好转，体温恢复正常， C反应蛋白由40.8 mg/dl降至7.17 mg/dl，降钙素原由1.56 ng/ml降至0.67 ng/ml。

实验室检查结果：ANCA阴性、抗核抗体阴性、各项血清真菌抗原检测均阴性、各项结核筛查试验均为阴性，多次痰涂片未见真菌但发现革兰染色阳性、抗酸染色弱阳性的丝状细菌。

根据已经完成的实验室检查结果，基本排除血管炎、结核、真菌感染的可能，结合初始治疗方案有效，且痰涂片发现革兰染色阳性、抗酸染色弱阳性的丝状细菌，强烈提示奴卡菌感染，故停用伏立康唑，维持美洛培南+左氧氟沙星+复方新诺明的治疗不变。（下转第19版）