病例分享

主诉  男性，42岁，主因“反复关节肿痛1年，加重3个月”，以“关节炎待查”入院。

现病史  患者1年前无诱因反复出现右踝关节肿胀，疼痛不明显，下蹲站起时觉关节不能受力，未予重视，1~2周关节肿胀可自行缓解。3个月前，无诱因再次右踝关节肿胀，较前加重，伴明显疼痛。关节肿痛逐渐累及左踝、双膝、双肘、双肩关节，伴晨僵，时间约30 min，伴关节活动受限及腰骶部疼痛，就诊当地。发现双侧腹股沟淋巴结肿大，予抗感染及膝关节穿刺，抽出黄色积液，并关节腔内注射药物（具体不详）治疗，关节肿痛无明显好转，并出现双手、双足弥漫肿胀、疼痛，双髋关节及颞颌关节疼痛，伴活动受限，遂来笔者医院就诊。患者病来无发热，无口腔溃疡，无皮疹、光过敏、雷诺现象，无肌痛、肌无力，无腹泻，无眼红、足跟痛。精神尚可，食欲欠佳，有便秘，4~6 d大便1次，小便正常，体重无明显变化。

既往史  30年前患肺结核，经抗结核治疗后治愈。

体格检查  生命体征平稳。神清，精神可，皮肤粗糙无皮疹；双侧腹股沟可触及数个蚕豆大淋巴结，质韧，活动好，无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手、双足背弥漫肿胀，压痛（＋），双手不能握拳。双腕、双肘、双膝及双踝关节肿胀，压痛（＋），双腕背伸受限，双肘不能伸直，双肩上举受限。双膝浮髌试验（＋），伸直受限。颞颌关节压痛，张口受限。脊柱无畸形，骶髂关节无压痛，双侧4字试验阳性。

辅助检查  血常规：白细胞 6.41×109/L，中性细胞百分比 77.31%，血红蛋白 112 g/L，血小板267×109/L。尿、便常规正常。红细胞沉降率16 mm/h。乙肝表面抗原阴性。生化检查：总蛋白 53.3 g/L略低，尿素 11.03 mmol/L略高，肌酐97 mmol/L正常，血钙 2.92  mmol/L升高，复查血钙3.51 mmol/L升高，血尿酸406 μmol/L，丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、血磷等均在正常范围。抗链O正常，C反应蛋白4.35 mg/L正常。免疫指标：类风湿因子（-）抗环瓜氨酸肽抗体、抗核抗体、抗干燥综合征A、B抗体、抗硬皮病抗原70抗体均阴性；免疫球蛋白G为4.59 g/L偏低，免疫球蛋白A为0.456 g/L偏低，免疫球蛋白M为0.263 g/L偏低。人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阴性。肿瘤标记物均正常。甲状腺功能正常。关节X线：双手腕诸骨骨质、形态未见明显异常，关节间隙未见明显变窄。腹部超声：肝、胆、胰腺未见异常，脾稍大，双肾大小形态正常，实质回声弥漫增强。腹膜后未见肿大淋巴结。胸部CT：双肺陈旧病灶，右侧胸膜肥厚。盆腔CT：盆腔少量积液；双侧腹股沟区多发淋巴结肿大；双侧髋关节内积液，周围软组织肿胀。骨扫描：全身各关节放射性浓聚对称性增强灶，考虑炎性病变。抽取膝关节积液40 ml，滑液呈淡黄色、清亮，细菌培养阴性，关节液白细胞计数2×103/μl，偏振光镜检未见尿酸盐结晶。

诊治思路

常见单关节炎有痛风、骨关节炎、感染性关节炎等。该患者为下肢单关节，间歇性发作，但无明显疼痛，无诱发因素，不可解释为痛风。无明显关节外表现及发热等全身症状，感染性关节炎无证据，亦不似骨关节炎。单关节炎亦可能为多关节炎疾病的早期表现，正如该患者，随着疾病发展，右踝关节肿痛加重，并累及双膝、肘、肩关节等大关节及双腕的小关节，呈现为对称性多关节炎。

多关节炎的病因繁多（图1），最常见的慢性多关节炎为类风湿关节炎。该患者关节症状及体征酷似类风湿关节炎，但化验类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体阴性，炎症指标血沉、C反应蛋白均正常，确定诊断需进一步排除其他多关节炎病因。患者为血清阴性关节炎，且有腰背痛，以下肢单关节炎起病，需考虑血清阴性脊柱关节炎，但进一步化验HLA-B27阴性，骶髂关节未见异常，经询问无银屑病家族史，能排除该类疾病。既往有结核病史，需考虑结核变态反应性关节炎，但经复查未发现有结核复发迹象。

患者无皮疹、口腔溃疡等其他风湿病表现，血常规、尿常规正常，抗核抗体与抗可提取性核抗原抗体阴性，可排除其他风湿病引起的多关节炎。未发现有实体肿瘤及骨关节转移癌的证据。生化检查发现高钙血症，进一步查甲状腺及甲状旁腺超声正常，甲状旁腺激素4.31 pg/ml偏低，为继发性高钙血症。患者免疫球蛋白G、A、M均低于正常，继而查血尿M蛋白：λ轻链。骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，浆细胞比例高15%，可见双核浆细胞。头颅平片未见异常征象。请血液科会诊考虑多发性骨髓瘤（λ轻链型）诊断明确，给予水化、对症止痛，症状稍缓解，患者回当地治疗原发病。

病例思考

关节炎可以是肿瘤的征象

这是1例癌性关节炎，为副肿瘤综合征表现。癌性关节炎是描述与恶性肿瘤发展相关的关节炎，但不同于肿瘤直接侵犯或转移引起的关节炎。发病机制尚未被阐明，通常发生在老年人，临床上类似类风湿关节炎，可见于任何类型的恶性肿瘤，最常见于乳腺癌、结肠癌、肺癌、卵巢癌及淋巴增生性疾病。一般在恶性肿瘤表现前1年内发病，最常见受累关节是膝、踝、掌指及跖趾关节。约20%患者为单关节炎，50%为不对称关节炎。X线表现一般正常，滑液分析为非特异性炎症。治疗原发肿瘤疾病，关节症状会随之缓解。

此类疾病在临床上不少见，对于老年起病、无风湿家族史、血清学阴性、关节炎症状不典型，对激素治疗效果不好或有其他全身症状时，一定要警惕癌性多关节炎。

关节炎的鉴别诊断：层层推进

关节疼痛主诉极为常见，易将其称为“关节炎”。实际上，大多数自认为罹患关节炎的患者往往是由于其他原因导致的关节疼痛。医生要学会鉴别真正的关节炎和其他原因所致的关节及关节周围疼痛。存在关节积液或关节压痛，临床上才认为有关节炎。

确定为关节炎后，应详细询问病史，及有无银屑病、炎性腰背痛、炎性肠病等风湿病家族史。体格检查对关节外表现要格外关注，如各种皮疹、银屑病性指甲及皮疹、口腔及外生殖器溃疡、眼部异常等。

之后才进行相关的实验室检查，如血清类风湿因子、抗CCP、基因HLA-B27、血尿酸等。关节有积液时，建议行关节滑液分析，可区分是炎性关节炎还是非炎性关节炎。关节炎持续数周以上，应行X线等影像学检查，可能提示软组织钙化、骨关节炎或游离体等，偶尔会发现一些关节内病变，如骨折、骨髓炎、骨肿瘤等。

当怀疑多系统损害时，应进行全面检查，如血、尿常规、红细胞沉降率、抗链O、C反应蛋白、肝肾功能、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、莱姆病、肝炎及细小病毒等。只有明确关节炎的病因，才能有的放矢，针对性治疗。