2018年6月29日-7月1日，由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会主办，浙江省医学会呼吸病学分会、温州市医学会、温州医科大学附属第一医院协办的第十四届全国呼吸系统感染学术会议在素有“东南山水甲天下”之美誉的温州顺利召开。在会议的专题报告中，众多专家带来了精彩报告。

▲专题报告

细菌耐药不仅是医学问题，还是政治经济问题

广州呼吸健康研究院卓超教授对中国细菌耐药现状与挑战进行了介绍。他强调，细菌耐药已经成为全球公共健康领域面临的一项重大挑战，引起了各国政府和社会的广泛关注。细菌耐药问题已经从卫生领域扩大到了政治、经济领域。如果不及时采取行动加以控制，可能使人类再次面临感染性疾病的威胁，给人类健康造成巨大风险。

卓超教授通过引用CARSS与CHINET等数据，对致病菌的耐药趋势，全球近15年抗菌药物DDDs的改变，抗菌药物单品种的变化，致病菌的检出率，不同地区大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药情况，不同地区肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药情况，中国25家监测点2015年CRE发生率等内容进行了详细介绍。值得关注的是，在耐药趋势方面，近年来HAP/VAP致病菌耐药率呈增加势头；鲍曼不动杆菌在耐药上升时，毒力也明显增加。

“感控不到位是导致耐药菌骤然升高的主要原因。”卓超教授说。在抗菌药合理应用及管理方面，我们颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》，并在2015年进行了更新；制定了许多感染诊治相关指南及共识；出版了《中国抗菌药物临床应用管理和细菌耐药现状》；建立了抗菌药物临床应用和细菌耐药评价专家委员会等。总体来说，我国的抗菌药物使用量有所下降，但还需进一步努力。在“抗菌药最优化使用”、多科学参与的AMS团队的常态化、专业化管理及儿童人群合理用药的履行方面有待进一步完善和提高。

CRKP感染的临床威胁与应对

北京大学第三医院贺蓓教授从耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）的流行，高毒力肺炎克雷伯菌（HvKP）的流行，CRKP+ HvKP流行与临床特征，CRKP的治疗推荐等四个方面对CRKP感染的临床威胁与应对进行了讲解。

长期广谱抗菌药物应用是CRKP产生的重要原因。关于CRKP的流行情况，贺蓓教授指出，CHINET2017数据显示，我国曾有爆发，其流行株为ST11，而美国的流行株为ST258。HvKP是近年来才逐渐引起医学界的关注，其在东南亚最为流行。HvKP具有强致病力，多为社区获得，也可引起院内感染，常形成迁徙性脓肿，多见于肝脓肿、败血症、脑膜炎、眼内炎，肺部感染少见，一般对多数抗菌药物敏感。

有关国内CRKP+ HvKP的报告情况，贺蓓教授介绍，一项人民医院组织的多中心研究显示，临床感染高粘毒力肺克菌株中ESBL的发生率较非高粘菌株低(12.6% vs.42.7%)；姚贝等对北医三院2010-2014年分离的CRKp菌株进行回顾分析，高毒力CRKp中共有7株，其中多数产KPC-2酶 (6/7，85.7%) 菌株，ST分型包括ST11、ST25和ST65。

程秦、贺蓓等人的一项研究表明（数据待发布），耐药菌感染常见于：老年、3个月内住院、有气管切开或插管、留置胃管、抗菌药物暴露史、曾分离出MDR-GNB；但与非耐药菌感染组相比，死亡率有增加趋势，但没有达到统计学差异。

 在CRKP的治疗方面，CRKP多选择联合治疗。贺蓓教授建议，当碳青霉烯类MIC为4~16mg/L，可采用联合用药或增加给药次数或剂量，延长滴注时间。当碳青霉烯类MIC> 16mg/L时，应避免使用。

明确病原学诊断：患者相信 医师自信

中日友好医院曹彬教授结合多个病例，从传统的革兰染色法检出病原菌，以及近年来运用较多的G实验，PCT、PCR技术等方面对下呼吸道感染的病原学诊断方法和意义进行了介绍。

曹彬教授指出，由于老龄化和免疫缺陷人群增加，细菌耐药，下呼吸道感染诊治愈发困难，在此背景下，病原学检查仍然是诊断的金标准，对于制定治疗方案，改善预后仍有着十分重要的意义。其中，制作合格的下呼吸道标本是最基本最重要的一步。如痰涂片，通过完善细节和技术，高质量标本比例可达71%。

“病原学诊断以传统检测为基础，分子诊断是未来的方向。”曹彬教授说，传统的革兰染色显微镜下镜检不可忽视，对CAP、HCAP等仍有较大诊断价值，同时也可指导抗生素治疗方案的制定。金黄色葡萄球菌肺炎，吸入性肺炎等通过此方法可得到确诊。另外，新兴的病原学检查技术正发挥着越来越重要的作用。支气管肺泡灌洗液（BALF）直接涂片墨汁染色可用于确诊隐球菌感染、诱导痰直接涂片六胺银染色可鉴别人肺孢子菌、分枝杆菌液体培养则是诊断肺结核的金标准。对于临床医生较头疼的区分非结核分枝杆菌和结核分枝杆菌，传统荧光定量PCR，Xpert MTB，基因芯片法等则能很好解决。三代测序的应用，则能对呼吸道病原进行实时监测，以便及时调整治疗方案。

病原学检查是避免下呼吸道感染漏诊的有效方法，并能及时纠正不合理用药。此外，我们必须坚持自己对病原学检查结果的判断，有足够的自信。对结果犹豫不定会使得治疗方案频繁变动，反而加重患者病情，同时还会让患者也不易理解而影响医患关系。

HAP/VAP VS SEPSIS：剖因析果，合理治疗

南京军区南京总医院施毅教授从定义的演变历程，相互间关系，临床特征，对致病菌耐药性的影响，以及对治疗影响等方面对HAP/VAP和SEPSIS做了介绍，并明确了其对呼吸与危重症医学科建立的意义。

他指出，临床医师不仅应当熟悉HAP/VAP，更要对SEPSIS有深入的了解。就定义的演变而言，美国指南认为HAP和VAP分属于两个不同的群体，而中国、欧洲等则认为VAP是HAP的一种特殊类型。SEPSIS的定义发展到现在，其关键在于感染及由感染导致的器官功能衰竭，严重时可致脓毒性休克。

HAP/VAP与SEPSIS互为因果，关系密切。一方面，HAP/VAP是SEPSIS的主要感染来源，其中HAP是主要类型。有研究表明，约38%的HAP患者在75h内可进展为脓毒性休克。由HAP/VAP所致的SEPSIS患者，其生活质量明显差于腹腔感染所致SEPSIS患者，死亡率显著增高，发生急性肺损伤的比例也增大。

另一方面，SEPSIS患者也容易发生HAP。SEPSIS对HAP/VAP致病菌耐药性也有影响，欧洲指南中就指出SEPSIS休克会导致耐药高风险，而据我国CNINET 2017数据，碳青霉烯类的耐药率已超过了20%。不仅如此，在HAP/VAP治疗上，SEPSIS是覆盖治疗，如HAP覆盖MRSA的指征之一，亦是考虑铜绿假单胞菌联合用药或单用药的一项依据。由于SEPSIS会影响血药浓度，增加清除率和分布容积，故SEPSIS患者在用药上也要另做考虑。

在诊断HAP/VAP后，是否存在SEPSIS，将决定疾病的严重程度、致病菌耐药性的判断和治疗方案的确定，临床医师应当充分了解、掌握HAP/VAP和SEPSIS，只有这样才能建立真正意义上的呼吸与危重症医学科。