▲解放军总医院肾脏病科 蔡广研

由于人口老龄化，世界各国老年人终末期肾病（ESRD）的发病率均逐年升高。我国发达地区新接受透析治疗者近半数为老年人，老年人已成为ESRD的主要人群。美国数据显示，自2000年以来，75岁以上的老年透析人数已增加了11%。

与中青年相比，老年ESRD治疗的特殊性包括，老年ESRD的高发病率、死亡率和高医疗费用，预期生存较青年短，老年人接受透析治疗后，50%的生存率只有2~4年。常合并糖尿病、心血管病、高血压病等疾病，与年龄相关疾病发生风险高；受心理、社会、经济、交通等复杂因素影响。有许多因素导致老年患者照料困难，包括视力听力下降、经济问题、营养不良、抑郁等。

替代治疗生存获益受年龄、身体状况等因素影响

许多观察性研究显示，晚透析的老年ESRD的生存率优于早透析，该现象在不同原发病因、不同种族、不同血管通路、不同机能状态的亚组分析趋势一致。接受透析治疗的老年人群，开始透析数月内，50%的内源性肾功能丢失，更早地进入炎症状态，有尿量的患者生存率高，炎症状态程度低。残余肾功能的快速丢失更易在透析时出现电解质紊乱，增加心血管死亡风险。

对于70岁老年肾小球滤过率<20 ml/min晚期肾病患者，肾脏替代治疗（RRT）可以延长平均寿命2.4年。对于高龄老年人（80岁以上）研究显示，血液透析治疗与保守治疗的生存率相当。伴有明显缺血性心脏病的老年患者，透析治疗与保守治疗结果相当。目前认为，对于如下情况的老年ESRD，RRT未显示出优势：年龄>80岁、WHO机能评分> 3分、有明显共患疾病、机体机能明显下降者。

保守治疗需要多学科团队来管理

与保守治疗相比，RRT的急性住院风险增加1.6倍，老年ESRD病故死于医院的比率为69%（对照组为47%），透析治疗的时间与费用明显增加，而且透析开始后，通过MDS-ADL评分老年患者的机体功能状态明显下降。

因此，有些学者反对老年ESRD积极RRT，其主要理由为 ：老年ESRD预期寿命短，RRT生存获益不明显；RRT的生活质量差、带来额外损伤，功能状态减退，治疗过程增多带来更多不适症状，RRT终末期照料增加、在医院病故，医疗费用的负担。

若选择保守治疗，可以根据患者意愿保持其独立性和在家的舒适度。但是需要综合的团队，多学科、多方面共同努力，处理老年ERSD患者症状，还应给患者、家属和照顾者提供身体、情绪和精神支持。治疗综合团队除了肾脏病专家，还需综合内科医生、社会工作者、营养学家、药学家和家庭护理人员等。

可以根据老年ESRD症状评估、老年人健康筛查、完整的预测模型、社会支持和经济情况评估等，进行老年人ESRD RRT治疗前的评估。有一些评估模型用于分析维持性血液透析老年患者是否处于死亡高风险。

老年人透析决策缺乏数据支持 应权衡利弊

由于多数临床试验将老年人排除在外，已有的数据多为回顾性研究，因此目前提供给老年人透析决策的数据缺乏。老年ESRD因其特殊性，临床决策面临两难选择。美国肾脏病学会推荐老年人血液透析，应以患者为中心，参与式决策，决策人员包括患者、家庭成员、健康照料者共同讨论。

老年ESRD治疗的临床决策，应充分评估老年ESRD的病情、预后等，多学科、多方面共同努力，RRT和保守治疗各有利弊，权衡选择治疗方案。首要关注患者价值、患者的特殊性和优先权，关注影响患者健康状况的各类可变因素，重点考虑老年ESRD预期寿命和生活质量，延长生存时间仅是治疗目标之一。