（上接第14版）

贾继东  自身免疫性肝炎诊疗要点

自身免疫性肝炎（AIH）是一种以自身免疫反应为基础的肝脏炎症性疾病。其临床特点为不同程度的血清转氨酶升高、高γ-球蛋白血症、自身抗体阳性。免疫抑制剂治疗可显著改善AIH患者的生物化学指标及临床症状，甚至能逆转肝纤维化，从而显著改善患者预后和生存质量。随着自身抗体和肝组织病理学检查的广泛开展，我国AIH患者检出率逐年增加。

AIH临床表现不典型

首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心贾继东教授介绍，AIH的起病形式和临床表现多样。本病男女比例约为1:4。部分患者无任何症状，只有在生化检查出现肝功异常时才发现。多数患者表现为慢性肝炎，起病隐匿，可有乏力、全身不适等，也可无任何临床症状，只是在常规体检发现肝功能异常。约1/3患者诊断时已存在肝硬化表现。少数（约25%）患者表现为急性起病，甚至发展为急性肝衰竭。因此，在对急慢性肝功能异常的鉴别诊断中，应考虑AIH的可能。

诊断缺乏单一的客观指标

AIH患者主要表现为血清ALT及AST明显升高，而ALP和GGT水平正常或轻微升高，球蛋白特别是γ-球蛋白多有明显升高。最有意义的是血清IgG升高，该项指标不仅有助于诊断，而且对监测治疗应答具有重要的参考价值。大多数AIH患者血清中存在一种或多种高滴度的自身抗体，但大多缺乏疾病特异性。因此，对于有肝脏转氨酶明显升高、IgG升高者，即使自身抗体阴性，也不能完全排除AIH。相反，对于有肝功能轻度异常甚至无任何肝功能指标异常者，即使有自身抗体阳性的者，也不可轻易诊断为AIH。

贾继东教授指出，肝组织病理学检查是AIH的主要诊断条件之一，如果没有明显禁忌证，疑诊AIH者都应进行肝组织活检并请病理医生阅片以明确诊断。一般只有急性肝衰竭，出现严重凝血障碍等危重情况，且生化、免疫等其他表现符合典型AIH的情况下，才可“试用”激素治疗。

目标：获得完全生物    化学指标缓解

临床可行的治疗目标是获得完全生物化学指标缓解，即血清氨基转移酶和IgG水平均恢复正常。糖皮质激素单用或与硫唑嘌呤联用仍是治疗AIH的标准疗法。维持治疗阶段甚至可将泼尼松（龙）完全停用，仅以硫唑嘌呤50 mg/d单药维持。一般疗程应2年以上。对于希望停药者，最好进行肝活检复查，以减少复发。复发者可重新按原方案治疗，但药物减量宜慢，最好延长疗程。糖皮质激素的减量应遵循个体化原则，可根据血清生物化学指标和IgG水平进行调整。

应用标准疗法应答不佳或治疗失败的患者，首先需重新考虑AIH的诊断是否正确，同时对依从性进行评估。如除外了上述问题，则应先尝试大剂量泼尼松（60 mg/d）或泼尼松（30 mg/d）联合硫唑嘌呤（150 mg/d）治疗方案，但须密切监测患者对药物的耐受性。如治疗效果仍不理想，则需考虑试用其他药物如环孢素A、他克莫司、吗替麦考酚酯等。

肝移植是治疗终末期AIH肝硬化的有效方法，暴发性肝衰竭激素治疗无效者，也应考虑肝移植。

赵海英  内镜下胃造口术的实施与管理

营养支持的途径有肠外营养（PN）与肠内营养（EN），EN对肠屏障具有保护作用，如刺激肠道蠕动，增加肠黏膜血流，刺激肠道激素及消化液分泌等。胃造口术是一种有创置管技术，是肠内营养的常用途径。1980年，Gauderer和Ponsky首次报道经皮内镜下胃造口术（PEG），之后该技术不断被改进。

PEG优点

首都医科大学附属北京友谊医院消化内科赵海英副教授介绍，与鼻胃管相比，PEG具有减少长期压迫摩擦引起的鼻咽部刺激和不适；减少胃食管反流，更易耐受；方便给药，便于护理；更易管理，可长期留置的优点。与外科手术相比，PEG具有微创、简单；安全，并发症少；手术时间短；费用-效益比良好的优点。

PEG适应证及禁忌证 

适应证  各种原因导致的吞咽、进食困难；非手术患者。PEG 的前提条件是胃肠道有功能，非短期存活，肠内营养超过30  d，食管无梗阻。

PEG患者筛选需谨慎，年龄、原发病、各脏器功能状态；患者及家属的要求；胃肠道是否有功能；生存期都是需要考虑的因素。 

禁忌证  胃次全切除术后；胃排空障碍；幽门或十二指肠不全梗阻；胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯等。 

PEG方法 

PEG 置管手术方法有拖出法、推入法与插入法，其中拖出法是最重要的方法。Gauderer教授等在1980 年首次将该方法公布于众，替代了传统的手术胃造口的方法，自发明至今鲜有变化。 

拖出法  对胃及十二指肠进行常规检查，排除影响置管的病变；将胃镜视野对准胃体前壁，注入气体使胃壁充分展开；透光试验及指压试验：助手在腹壁寻找内镜透光点并指压定位；内镜确认穿刺点后，助手在腹壁做常规消毒、铺巾、局麻、皮肤切开8~10 mm；将带套管的穿刺针垂直穿入胃内；退出钢针，将导丝沿套管置入胃内，同时护士将鼠齿钳经活检通道插入，钳住导丝；连同胃镜一同退出口腔，导丝与造瘘管连接后自腹壁往外拉出，直至造瘘管的内垫紧贴胃内壁；再次插入胃镜观察，确定造瘘管固定良好，退出胃镜；固定PEG导管；剪去多余部分，连接输注接头，手术完毕。

PEG并发症死亡率为0.3%~1%，严重并发症有出血、内垫综合征等。术前应充分评估解剖结构特点，积极纠正凝血机制异常以预防出血；常规检查导管位置，外垫与皮肤间留置适当距离，每日旋转导管180~360度以预防内垫综合征 。

拔管

赵海英教授介绍，作为预防性或短暂性的措施，约20％～30％的PEG导管需拔除，为避免继发肠梗阻，建议在胃镜下使用圈套器取出固定垫片。任何情况下儿童都必须在胃镜下取出PEG导管。建议置管后最初10 d内不要拔管，因此段时间内易发生腹膜炎等局部并发症。部分带有内部固定垫片的PEG系统可在体外直接经皮拔管，而无需进一步内镜下处理，建议应用于那些短暂性使用额外EN的患者（如计划化放疗，而营养状态极差的患者）。如保护得当，PEG导管可使用多年，甚至达10年以上。