整部中医学史，是一部反映在《内经》理论指导华夏民族防治疾病、抗击瘟疫的历史，是一部理论不断传承创新、各家学说争鸣、理论体系完善的历史。其中，关于瘟疫的防治理论，就存在着传承、争鸣、创新、成熟的过程。广州中医药大学第一附属医院吴伟教授等专家试图整理明清时期形成的主要温病学理论，结合临床对急性感染性热病、瘟疫一类疾病的病机及证治进行论述，以探讨新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，以下简称COVID-19）中医辨证论治方法。

广州中医药大学第一附属医院吴伟教授

一、中医瘟疫及COVID-19中医命名的思考

    临床上对一种新的疾病进行命名很重要，因为涉及到发病、病因病机、病性、病位及演变规律的研究和认识。清代名医徐灵胎《兰台轨范•序》更加指出：“欲治病者，必先识病之名。能识病名，而后求其病之所由生。知其所由生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法”。2003年仝小林主持“中医分期论治SARS的临床研究”课题，总结了“非典”其病位在肺、病邪为毒、传染性强、死亡率高的特征，将该病称为“肺毒疫”，为当年发挥中医药治疗“非典”指明了方向。中医经典著作只有“戾气”、“杂气”、“厉气”、“疫病”、“瘟疫”等总的命名。笔者认为，基于目前COVID-19已在短期内造成较大范围暴发流行，结合该病致病特点，已确立COVID-19是感受疫疠之邪导致的传染性外感热病，建议当立中医病名为“肺疫病”。

二、瘟疫多为火疫，COVID-19当以火热病机为主

春秋战国时期，《内经》对外感疾病、疫病的发生发展规律已有较高的认知水平，如《素问·热论篇》云:“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《素问·刺法论》言:“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”《素问·本病论》云: “温疠暖作，赤气彰而化火疫。”《内经》不仅提出了“疫”的病名，而且把具有强烈传染性和致病性的疫病皆归属于温热属性的“火疫”。自《内经》之后，仲景编撰《伤寒杂病论》认为“以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也”。对于外感与瘟疫防治，至金元时期有了重大创新，刘完素认为，火热病机居多。刘完素所著《伤寒直格•序》云：“伤寒六经传受，自浅至深，皆是热证，非有阴寒之病。”提出“六气皆从火化”，其“火热论”奠定了明清时期温病学派—瘟疫理论的基础。到了明清时期，中医学防治温病、瘟疫进入理论成熟时期。明代吴又可编写的第一部瘟疫专著《温疫论•原序》开篇首言：“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”从临床证治的鉴别出发，明确提出温疫病因和伤寒证治不同，并认为疠气无关老少强弱，从口鼻入，舍于膜原，在半表半里，专立达原饮治“湿热疫”。且认识到瘟疫每因邪气积阳化火，致使阴液枯涸。此时多数医家们已认识到瘟疫是毒热之邪为害。吴鞠通之“三焦辨证”学说，是继叶天士发展了张仲景六经辨证、创立卫气营血辨证方法之后，在温热病病机理论上的又一创举。清·杨栗山著《伤寒瘟疫条辨》总结了疫病病因病机，并指出瘟病之由来是因杂气由口鼻入三焦，怫郁内炽。他阐明瘟疫皆言热，火热是病机基础，常用升降散治疗“温热疫”。清·陈士铎《石室秘录•瘟疫治法》曰:“瘟疫之症，其来无方。然而召之亦有其故。或人事之错乱，或天时之乖违，或尸气之缠染，或毒气之变蒸，皆能成瘟疫之症也。症既不同，治难画一。然而瘟疫之人，大多火热之气蕴蓄于房户，则一家俱病；蕴蓄于村落，则一乡俱病；蕴蓄于市廛，则一城俱病；蕴蓄于道路，则千里俱病”。至晚清时期，陆九芝著《广温热论》将疫疠、时行外感病全都改为温热之证。王孟英《温热经纬》收录余师愚疫病篇也认同：“疠气乃无形之毒”，“既曰毒，其为火明矣。”创立了清瘟败毒饮治疗“暑热疫”。

明清时期温病学各家学说代表了古代中医学防治瘟疫的最高理论境界！它揭示了瘟疫的病因病机特点：①急性起病；②传染性强；③以火热病机为主，兼有湿邪、毒邪；④六气皆可火化，寒邪入里或湿邪内郁均易化火蕴毒，火与毒邪常夹攻脏腑；⑤病情重者，不按一般传变规律，暴病暴死。从COVID-19证候来看，其病因为疠气侵入，从口鼻途径，证候以标实为主，大多数患者具有发热，或壮热烦渴、舌红、苔白腻或黄腻等，呈湿热郁肺，或湿毒蕴肺之征；或因寒湿郁肺，入里化热，均可表现为疫毒闭肺证。而且重症存在“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的并发症，邪盛正虚，多表现为阴液耗竭，或气阴两伤，或气随阳脱，亦可以急转直下，转为危候，甚则阴阳离绝。该病病位在肺、膜原，涉及三焦、脾胃、肝肾、心、心包，病性为火热、湿、毒、瘀、虚。

图题  以火热为核心病机转化图

三、应以“五诊十纲”指导COVID-19诊断与辨证

    （一）“五诊十纲”  进入现代，国医大师邓铁涛教授倡导“五诊十纲”临床思维进行辨病辨证，即五诊：望、闻、问、切、查（体查、理化检查）；十纲：八纲辨证，加辨已病、未病。对于瘟疫诊断与辨证，应当坚持辨病为先，辨证为主，病证结合，简化辨证分型。COVID-19诊断按照国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（第六版）的新诊断标准。根据病史及临床表现，肺部CT检查是重要检查证据，咽拭子或呼吸道分泌物、或肺泡灌洗液查C0VID-19核酸阳性，或者血液中出现抗体阳性，是确诊依据。少数患者在粪便检查核酸阳性。

    （二）辨证原则  基于《伤寒论》辨证方法之上，更加注重发挥了近现代温病学理论学说的指导作用。辨证分型：轻型（湿热袭肺）、普通型（湿毒蕴肺）、重型（疫毒闭肺、气血两燔）、危重型（疫毒闭肺、正气虚脱）。新冠病毒导致的瘟疫，临床以发热、咳嗽、肺部CT检查显示大片渗出灶、血氧饱和度降低为特征，甚至可能出现由脓毒血症、免疫反应、过氧化损伤等导致呼吸衰竭、心力衰竭、心肌炎、心包炎、休克等多器官衰竭的重症、危重症。COVID-19在辨证要点上，必须认清火热、湿、毒、瘀、虚的特点。邪实越猖獗，越是郁闭阳气，“热深厥亦深”，病机越错综复杂。

四、关于COVID-19中西医结合治疗策略

    国医大师邓老说过，中医学是理论医学，像SARS古医著没有病名，但是可以根据疾病的临床表现，发挥中医理论优势，进行辨证论治。笔者认为，科学总是利用已知知识解决未知问题，运用瘟疫理论火热病机指导非典和新冠肺炎也是如此！明清时期，涌现出一批温病学巨擘，创新了对瘟疫治疗的理论学说，对今天应对COVID-19治疗颇有启发。明代龚廷贤《寿世保元•瘟疫》载:“一论众人病一般者，天行时疫也，一论瘟疫之病，皆是大热之症，不可妄用热药。”清·陈士铎《石室秘录•瘟疫治法》曰:“瘟疫之症……但去其火热之气，而少加祛邪逐秽之品，未有不可奏功而共效者。”清代杨栗山著《伤寒瘟疫条辨•医方辨》论述治法强调，温病以热毒一贯到底，倡导清泻二法。他说：“若用辛温解表，是为抱薪救火，轻者必重，重者必死。”因此，对于COVID-19治疗，参照国家卫健委第六版方案，结合我院援湖北省医疗队临床观察和在线会诊的经验，笔者建议进一步简化辨证治疗。轻症在表，应辛凉解表，轻清透邪，表里双解；对于表邪入里，重症，尤其湿热蕴肺，疫毒闭肺，则要着重应用清热解毒，化湿解毒；对于毒入营血、气血两燔，直须凉血散血解毒。临床上兼有寒热夹杂，寒湿内郁，也应以清为主，寒温并用；若正气内虚，则清补结合。关于补法，要针对感染性热病、火疫之病机转归，视不同证型给予顾护阴津，益气养阴，健脾益气，益气固脱等。

（一）中医治疗

1、轻型  证型属湿热袭肺，宜辛凉解表，表里双解。首选银翘散合桑菊饮化裁，仿邓老消毒饮组方思路。可服防风通圣丸、连花清瘟胶囊。湿重于热者，开达膜原，辟秽化湿，加达原饮，加藿香、佩兰，可加服藿香正气丸。或不论湿热之轻重，选用邓老消毒饮：银花15g，桑叶15g，野菊花15g，蒲公英15-30g，薄荷叶6g（后下），白茅根30g，甘草5g，北杏10g，桃仁10g，青蒿10g（后下），藿香10g，苡仁15-30g，桔梗10g，五爪龙30g，陈皮3g。

2、普通型  证型属湿毒蕴肺，宜清热解毒，祛湿宣肺化痰。选用麻杏石甘汤合千金苇茎汤合五味消毒饮加黄芩、鱼腥草；参考方：生石膏30-60g（先煎）、麻黄10g、杏仁10g、生甘草6-15g、苇茎30g、桃仁10g、薏苡仁30g、冬瓜仁15-30g、银花15g、野菊花15g、紫花地丁15g、青天葵10g、黄芩15g、鱼腥草30g（后下）。痰湿郁肺明显者，麻杏石甘汤合千金苇茎汤合三子养亲汤。

3、重型  证型属疫毒闭肺，弥漫三焦、气血两燔，宜清气凉血，泻肺败毒，首选余师愚清瘟败毒饮专方治疗。参考方：生石膏30-60g（先煎）、黄连10g、水牛角30g（先煎）、黄芩10-15g、丹皮10g、栀子10g、赤芍15g、连翘15g、玄参15g、生地15g、知母10g、桔梗10g、竹叶10g、甘草6-15g、桃仁10g、葶苈子10-15g。

4、危重型  证型属疫毒闭肺，正气虚脱，宜清热凉血解毒，益气养阴固脱。方选芍药地黄汤合黄连解毒汤合生脉散。参考方：水牛角30 g（先煎）、生地15 -30g、赤芍15g、丹皮10g、黄芩10-15g、黄连10g、黄柏10g，栀子10g、太子参15-30g（或西洋参10g）、麦冬10-15g、五味子6-10g、黄芪15-20g。若疫毒内陷心包，可选用安宫牛黄丸，鼻饲。

    对于普通型、重型、危重型，治疗应标本同治，清热解毒类、扶正类静脉快速用药各选用一种，（1）清热解毒类：热毒宁注射液（含青蒿、金银花、栀子提取物），痰热清注射液（含黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘提取物）。（2）扶正固脱类：参附注射液，参麦注射液，参芪扶正注射液（含党参、黄芪提取物），黄芪注射液（含黄芪提取物）；扶正类用于普通型，也可以预防厥脱证发生。

（二）中西医结合救治思路

    与古代不同，现代治疗急性肺部感染性热病，对于重症、危重症，除了西药，还可以使用机械辅助呼吸、ECMO、IABP等器械治疗。水、电解质和酸碱平衡的监测与维护有了保障，无需过于担心古代中医“阴液亏耗”。但是另一方面，病毒感染往往合并多重细菌感染，在抗病毒、抗生素药物的治疗下，人体发生菌群失调症，舌象、证候表现发生改变；激素，特别是大剂量激素的使用，患者表面上退热了，炎症“被抑制”了，一些病人表现为“寒包火”、“湿包火”。隔离病区只能凭舌象、理化指标、监护屏幕参数，不能全面“四诊”，给中医临床辨证带来一定难度。如何解决这一难题？笔者主张，辨病为先，辨证为主，病证结合，谨守温热病、瘟疫的基本火热病机。正如《素问·至真要大论》所言“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”避免虚虚实实之戒。

 1、新冠病毒感染常合并多重细菌感染。抗生素可以杀菌或者抑菌，却解决不了病毒、细菌的毒素问题；激素有非特异性抗炎、抗毒素作用，但又抑制了人体免疫力。而使用清热解毒中药，一方面可以抗毒素、调节机体免疫力，另一方面可以减少激素用量或者不用激素。

2、辨症用药：高热不退，复方中重用生石膏30-60g（先煎）、柴胡10-15g、黄芩15g、青蒿10-15g（后下）。寒热往来，达原饮加用辛温解表退热之品，防风15g、荆芥6-10g（后下）。恶心纳差，腹泻等，可加藿香10-15g、佩兰10g、苍术10-15g。痰稠难咯，加用桔梗10-15g、天竺黄10g、浙贝10-15g、瓜蒌10-15g。

4、对于严重合并症，如呼吸衰竭、心力衰竭、休克，在西医治疗和器械治疗基础之上，大胆使用中医清热解毒法、化湿解毒法、凉血解毒法。

5、表里双解，勿忘“下不厌早、汗不厌迟”；热邪亢盛最易伤阴络而留瘀，勿忘通络化瘀。

    目前COVID-19防控在确诊病例数、重症病例占比、死亡率呈下降态势，治愈率、出院率在上升。然而，正如钟南山院士所说，新冠病毒感染的流行病学、病因、发病机制、防治、病后远期随访研究将是一项长期的工作。本文仅从中医学防治温病瘟疫的理论源流进行探讨。尽管古代中医不具备十分清晰的烈性传染性疾病鉴别能力，可是现代中医临床已经具备了，我们更有了“五诊十纲”临床理念和方法。我们可以运用伤寒学派、温病学派两大学派的理论学说互补，突破古代医家医著的时代背景和个人经验关于证治认识的局限性，创新发展我国中医、中西医结合瘟疫防治医学。