潜在可切除组治疗：所有单纯两药化疗均从Ⅰ级推荐修改为Ⅱ级推荐

对于转移灶潜在可切除、以转化为目的的晚期结直肠癌患者，应选择强度更高的治疗。考虑到目前贝伐珠单抗与西妥昔单抗均已进入中国医保，因此将两药化疗联合靶向治疗作为Ⅰ级推荐，而所有的单纯两药化疗均从Ⅰ级推荐修改为Ⅱ级推荐。
      对于RAS野生/BRAF V600E突变的患者，姑息治疗二线及以后增加达拉菲尼+曲美替尼+西妥昔单抗的Ⅲ级推荐。约8%~12%的转移性结直肠癌患者携带BRAF V600E突变，通常表现为疾病进展较快，且对传统药物治疗不敏感，此类患者的治疗策略一直是临床决策中亟待解决的难题。近期，多项临床研究数据显示，针对BRAF、EGFR和MEK三联靶向治疗能为BRAF V600E突变的晚期结直肠癌患者带来显著的生存获益。
      Ⅲ期随机对照临床试验BEACON研究旨在评估西妥昔单抗与选择性BRAF激酶抑制剂加或不加用MEK抑制剂，与传统二线或三线化疗相比的疗效与安全性。2019年ESMO-GI会议上更新完整生存数据，接受三药治疗的患者中位生存期较对照组显著延长，延长了将近一倍，降低了48%的疾病死亡风险；接受两药组患者的中位生存期为8.4个月，与对照组相比，也降低了40%的疾病死亡风险。三药组及两药组的ORR分别为26%、20%，远远高于对照组的2%。另外，有两项小样本的Ⅰ/Ⅱ期临床试验结果指出BRAF抑制剂+MEK抑制剂加或不加抗EGFR单抗对BRAF突变的转移性结直肠癌患者具有一定的疗效。
       虽然这几项临床试验所用具体药物不同，但都佐证了这三类靶向药物联合的疗效。鉴于药物的可及性，达拉菲尼和曲美替尼今年将在中国上市，因此对于RAS野生/BRAF V600E突变的患者的姑息二线和三线治疗增加了达拉菲尼+曲美替尼+西妥昔单抗联合方案的Ⅲ级推荐。

姑息三线治疗：增加曲氟尿苷替匹嘧啶TAS-102的Ⅰ级推荐

曲氟尿苷替匹嘧啶TAS-102由胸苷类似物和胸苷磷酸化酶抑制剂组成，主要作用机制是FTD在DNA复制的过程中取代胸腺嘧啶掺入DNA双链，导致DNA功能障碍发挥抗肿瘤作用；同时TPI可以抑制胸苷磷酸化酶（TPase）活性，阻止FTD降解。
RECOUSE研究中共入组了800例经治的晚期结直肠癌患者，其中534例接受了TAS-102单药治疗。与安慰剂相比，TAS-102组患者PFS（2.0 与1.7个月）和OS（7.1 与5.3个月）都得到了显著延长。因此，TAS-102已在美国、欧洲、日本等国被批准上市并被相应的指南推荐。基于亚洲人群的TERRA研究也提示该药可为既往多线治疗无效的转移性结直肠癌患者带来显著的生存获益。主要不良反应是血液学毒性。TAS-102现已被国家药品监督管理局批准，今年将在中国上市。因此，TAS-102与瑞戈非尼、呋喹替尼一起，以ⅠA类的证据级别成为晚期结直肠癌三线治疗的Ⅰ级推荐药物。

HER2扩增患者：姑息三线治疗增加抗HER2靶向治疗

HER2变异发生于5%转移性结直肠癌患者，其中3%为HER2扩增。2016年HERACLES研究已显示出曲妥珠单抗联合拉帕替尼双靶治疗能有效控制HER2阳性晚期肠癌患者的疾病进展。而后陆续公布的数项HER2扩增晚期结直肠癌相关临床研究。
虽然一些单臂小样本的临床研究，但其结果共同指向HER2双靶治疗对此类患者具有一定的疗效。基于上述临床试验结果，再加上目前大部分抗HER2的靶向药物已在中国上市，因此2020版指南对于HER2扩增的晚期结直肠癌患者的姑息三线治疗增加了抗HER2治疗的Ⅲ级推荐。

调整FOLFOXIRI中5-FU推荐剂量

考虑到中国患者对三药化疗的耐受性，将FOLFOXIRI三药化疗方案中5-FU泵剂量由3200 mg/m2修改为2400~3200 mg/m2。