近日，世界急诊外科学会（WSES）更新并发布了急性阑尾炎诊治指南。新指南重点涉及急性阑尾炎的诊断、单纯阑尾炎的非手术治疗、手术时机/入院后延时、手术方案、术中评分、围手术期抗生素应用，以及伴有蜂窝织炎或脓肿的穿孔性阑尾炎管理等。

2015年，WSES在耶路撒冷举办的第三次会议期间发布了首个基于循证医学的关于成年人急性阑尾炎共识性诊疗指南，并于2016年发表于《世界急诊外科杂志》，新指南是在此基础上进行的更新。

急性阑尾炎是外科常见疾病,居各种急腹症的首位。全世界范围内，急性阑尾炎的发病率自20世纪40年代末逐步下降，但急性阑尾炎仍是急性腹痛的最常见原因之一。在不同收入水平的国家内，疾病的临床表现、严重程度、影像学检查，以及外科治疗状况明显不同，诊治方案亦存在很大程度的分歧和挑战。

本报特邀首都医科大学附属北京友谊医院普外科蔡军教授对新指南的更新要点进行总结与解读。

诊断需参考临床评分系统

阑尾炎个体差异大，误诊漏诊概率大，建议综合考虑不同年龄、性别患者的不同发病概率和风险程度，有必要借助阑尾炎临床评分系统。

常用的评分系统有5种，新指南推荐AIR和AAS评分系统较优，但不可仅依靠临床评分做诊断。对不同人群要结合实验室检查和影像检查。其中，B超检查可以增加诊断准确度；妊娠和儿童可疑阑尾炎患者推荐进行实验室检查和炎症性血清参数检查；孕妇推荐磁共振成像帮助确诊。

对于检查正常，症状不太像急性阑尾炎但没有缓解的患者，手术前建议进行横截面影像学检查,推荐应用腹腔镜以明确急性阑尾炎的诊断并进行治疗。

此外，儿童阑尾炎CT易有漏诊的可能性,不能作为一线影像学检查。

阑尾蜂窝织炎或周围脓肿一线治疗：非手术治疗

对于有阑尾蜂窝织炎或周围脓肿的患者，非手术治疗是合理的一线治疗。对于阑尾蜂窝织炎或周围脓肿，由经验丰富的医生行腹腔镜手术是安全可行的一线方案。对比保守治疗，可减少治疗和再住院率。

穿刺引流联合抗生素治疗被认为是很好的治疗访视，推荐抗生素作为常规治疗，腹腔镜手术不具备技术条件时应争取穿刺引流。

穿孔性阑尾炎和阑尾蜂窝织炎行非手术治疗后，阑尾炎复发概率为12%~24%。推荐对儿童及40岁以下成人非单纯性阑尾炎行非手术治疗后不常规进行后续阑尾切除术，除非出现复发症状。40岁以上成人非单纯性阑尾炎发现阑尾新生物的比率较高（3%~17%），建议若采取了非手术方法需进行后续结肠镜检和腹部增强CT。

不同阑尾切除术的时间推荐

单纯性阑尾炎使用抗菌药物的非手术治疗是安全可行的，但是要排除阑尾粪石，并告知患者存在5年内39%的复发率。

对妊娠患者，指南不推荐非手术治疗，初始使用静脉抗菌药物优于口服抗菌药物。对于单纯性阑尾炎24 h内的入院后延时是安全的，并不增加病情进展和穿孔，切口感染等并发症。这段时间可用来明确诊断以及手术准备，避免不必要的入院后延时。但超过24 h，病情进展和并发症发生率会升高。

对于非单纯性阑尾炎推荐8 h 内进行阑尾切除术。

不同病情的手术治疗建议

单纯性阑尾炎 行腹腔镜阑尾切除术相比开腹手术具有并发症更少，以及舒适度更好等诸多优势。

成年人 不推荐单孔腹腔镜。但对适当的儿童患者可考虑结合腹壁外辅助技术的单孔腹腔镜阑尾切除术。

肥胖、老年以及存在全身合并症的成人急性阑尾炎 推荐使用腹腔镜阑尾切除术。

合并妊娠者 实施腹腔镜阑尾切除术是安全的，不会增加流产、早产风险。当具备手术指征和相应条件时，推荐腹腔镜手术。

相比单纯吸引，非单纯性阑尾炎腹腔镜手术中冲洗并无优势，建议单纯吸引。

新指南不推荐对穿孔性阑尾炎、腹膜炎和合并腹腔脓肿的成人患者行阑尾切除术后放置引流管。因为这不能防止腹腔脓肿形成，还会导致住院时间延长。

对于儿童穿孔性阑尾炎患者行腹腔镜阑尾切除术后，预防性引流不能降低术后并发症发生率，故不推荐。

专家解读

借鉴最新证据  助力中国实践

蔡军教授表示，约10年前，我国原卫生部也曾组织全国专家讨论制定阑尾炎的标准化诊疗流程。“我有幸参与，但诸多原因未能完成，其中内容庞杂、难于梳理是重要因素之一。”

新指南基于全球更新的证据和专家经验，其中包含了亚洲的研究数据，结合专家投票的方式得出共识性结论，并在文中给出证据等级，为我国的阑尾炎临床工作提出了很好的诊疗范本。

蔡军教授强调，“新指南基于真实的临床实践。总体上，有助于临床医生理解和借鉴。希望我国的阑尾炎诊治更加规范化、高效率，最终提高患者获益。”