曹磊医生

病例简介

现病史

患者男性，65岁，因“持续胸骨后疼痛2小时”来诊。

2小时前，患者无明显诱因出现胸骨后疼痛，伴咽部紧缩感，伴大汗，胸痛持续不缓解，无肩背部及左上肢放射痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无晕厥及意识丧失。急诊行心电图示前壁导联T波高尖，遂以“冠心病，急性冠脉综合征”收入院。

既往史：2型糖尿病病史2年，平时口服二甲双胍片控制血糖，具体治疗情况不详。

个人史：吸烟史40余年，10支/天，未戒烟，少量饮酒史。

查体

心肺查体患者无明显异常。

辅助检查

入院后CCU心电图检查示前壁导联T波高尖、房性早搏。床旁胸片、床旁心脏彩超未见明显异常。血常规提示白细胞和中性粒细胞百分比水平轻度升高。急诊生化、心梗三项、心肌酶、NT-PROBNP、凝血功能均未见明显异常。

入院初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征，心功能I级；2型糖尿病。

风险分层

对患者进行危险分层，Grace危险评分为142分，为高危患者。由于患者入院药物治疗后仍存在持续性胸痛，此时Grace危险分层为极高危，建议2小时之内急诊冠脉造影检查。

罪犯血管判断及治疗

急诊冠脉造影确定罪犯血管为左中间动脉闭塞（图1），于罪犯血管处植入支架一枚（图2）。

图1  罪犯血管判断

 图2  PCI术前术后造影

术后给予阿司匹林肠溶片100 mg qn po、替格瑞洛90 mg bid po、阿托伐他汀钙片20 mg qn po、酒石酸美托洛尔12.5 mg bid po、贝那普利5mg qd po、地尔硫卓30mg tid po、硝酸异山梨酯10mg tid po治疗。

术后第1天复查心梗三项（肌红蛋白、肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶）和心肌酶均明显升高，急性心梗诊断明确，复查心电图无动态变化，但PCI术后患者仍间断胸痛。

关键临床问题一：患者急诊PCI术后为何仍然胸痛？

急诊PCI术后胸痛的病因包括缺血性胸痛和非缺血性胸痛。引起缺血性胸痛的常见病因包括PCI术后血栓形成、边支受累、慢血流或无复流、非完全血运重建；引起非缺血性胸痛的常见病因包括焦虑、抑郁状态、颈椎病、心律失常、呼吸或者消化等系统疾病。仔细询问患者病史、体格检查、焦虑抑郁量表评分等，并无阳性发现，但进一步检查发现患者尿微量白蛋白水平明显升高（188.3 mg/L）。

尿微量白蛋白是糖尿病、高血压肾病早期损害的一个敏感指标，同时也是肾小球微循环障碍的客观指标，如同可以把颈部血管斑块作为反映全身血管动脉粥样硬化的“窗口“一样，有学者提出尿微量白蛋白也可以作为反映冠脉微血管病变的一个“窗口”，既往研究显示，合并糖尿病的患者均存在微血管灌注异常，直接PCI后，即使TIMI血流达到3级，冠状动脉微循环障碍也仍然可达到60%。与既往判断冠心病严重程度和PCI效果仅关注冠脉大中血管的狭窄程度不同，目前认为，冠脉微循环障碍也是冠心病的基本机制之一，因此，在冠心病患者的综合评估中，包括冠脉小血管病变和心肌微循环障碍在内的心肌缺血同样不容忽视。

考虑到冠脉微血管病变无法被心脏造影发现，因此，对该患者行心肌核素显像检查。结果显示，患者心尖部存在少量充盈缺损的同时，下壁心肌也显示出了明显的大面积充盈缺损（图3），但患者的右冠状动脉和回旋支未见明显严重狭窄，由此可判定，患者确实存在冠脉微循环障碍。

 图3  心肌核素显像检查

关键临床问题2：如何处理患者PCI术后的胸痛？

对于冠脉微循环障碍的治疗，临床的药物选择包括抗血小板药、他汀类、硝酸酯类、钙离子拮抗剂（CCB）、腺苷、钾离子通道开放剂、中成药等。该患者在原有治疗基础上加用ATP敏感的钾离子通道开放剂尼可地尔（泵入），但用药后30分钟患者即出现剧烈头痛的不良反应，随后即采用中西医结合的治疗方案，加用麝香保心丸治疗（舌下含服，一次2粒，一天3次）。治疗当天患者即感觉胸痛较前明显改善，后续持续减轻，患者顺利出院，嘱患者长期口服麝香保心丸。出院后3个月随访时复查心肌核素显像示，患者下壁心肌的缺损得到明显改善（图4）。

图4  出院后3个月复查心肌核素显像

诊疗体会

目前，冠脉微循环障碍作为冠心病的基本机制之一，是心肌缺血发生的潜在原因。在临床上，冠脉微循环障碍发病率高、诊疗率低，亟需临床医生给予更多的重视。但不可否认的是，目前临床用于冠脉微循环障碍治疗的药物仍然存在一定程度的不足，而中药可以说是为临床增加了治疗选择。

麝香保心丸作为治疗心血管疾病的经典中成药，具有“芳香温通，益气强心”的功效，通过作用于“脉”，包括扩张冠状动脉、保护血管内皮、抑制血管壁炎症、促进治疗性血管新生，发挥全面保护血管的作用。既往有小样本的研究显示，麝香保心丸可改善缺血心肌灌注及PCI术后的心肌微循环障碍。同时，还有多项阐明麝香保心丸作用机理的研究成果获得包括《科学》（Science）、《自然》（Nature）杂志旗下子刊《实验室研究》（Laboratory Investigation）杂志等权威期刊的认可。此外，在复旦大学附属中山医院葛均波院士和复旦大学附属华山医院范维琥教授的牵头下，我国100家三甲医院联合开展了麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病临床转归的随机、双盲、安慰剂平行对照循证医学研究，共计纳入约2700例患者。相信随着循证医学普及和大规模随机双盲对照临床研究结果的公布，麝香保心丸治疗冠心病的证据级别将进一步提高，为中西医结合治疗心血管疾病研究带来新的机遇。

l 专家点评

王邦宁教授：曹磊医生带来了一个主题明确且比较完整的病例。该例患者PCI术后胸痛仍不能完全缓解、反复发作，曹磊医生经过缜密的层层推理分析和排除，最后通过蛛丝马迹找到了胸痛的可能原因，并通过进一步完善心肌核素显像检查，证实了患者存在冠脉微循环障碍。加用麝香保心丸进行中西医结合治疗后，复查心肌核素显像提示患者心肌灌注得到明显改善。整体来说，病例汇报层次清楚，临床处理非常到位。

【链接】

12月5日，由中国中西医结合学会心血管病专业委员会主办、上海和黄药业协办的2019-2020逻辑思维训练营（城市）全国总决赛在安徽合肥闪耀登场。活动采用线上、线下结合的方式，特邀中国中西医结合学会心血管病专业委员会主任委员、海军军医大学附属长征医院吴宗贵教授和安徽中医药大学第一附属医院戴小华教授任大会主席。

中国科学技术大学附属第一医院褚俊教授、安徽医科大学第一附属医院王邦宁教授及安徽医科大学第三附属医院张晓红教授作为评委，为参与本次全国总决赛的选手带来精彩点评。

另有9位专家形成阵容强大的评审团，为各位选手在比赛中的表现进行综合打分。

大会主席戴小华教授介绍，逻辑思维训练营的举办旨在促进广大基层医生学术水平和临床诊疗经验的交流。受到新冠疫情的影响，本次城市级全国总决赛汇集了2019年上半年及今年所有半决赛的冠军选手，共8位，对本场比赛的冠亚季军展开激烈角逐。

回顾来时路，每一届逻辑思维训练营均设置了20多场初赛、4场半决赛、1场总决赛，可辐射20多个地区、120多家医院、1500余名临床医生，影响力可见一斑。

大会主席吴宗贵教授通过线上连线方式进行大会致辞，他指出，逻辑思维训练营已连续举办多年，主要目的是通过演讲比赛，发掘临床实践过程中非常典型的优秀病例，并通过对这些病例的交流与探讨，一方面对中西医结合领域的新人培养可起到良好的促进作用，另一方面也较好地展示了中西结合治疗在冠心病中的独特治疗效果，为临床带来了良好的借鉴。

经过8位选手激烈的比拼，最终，宁波市医疗中心李惠利医院钱海医生摘得桂冠，获得了本次总决赛的一等奖及最佳人气奖，河南科技大学第三附属医曹磊医生及中山大学附属第五医院黄茵医生荣获二等奖，南昌大学第一附属医院罗晶医生、德州市立医院李洋医生、邢台市人民医院吕静医生、广东省人民医院付明医生、南阳市第一人民医院李恒立医生获得优胜奖。选手们在比赛中的精彩表现得到了评委们的高度认可，展现了冠心病诊疗领域青年医生的出众风采。

 在隆重的颁奖仪式后，2019-2020逻辑思维训练营（城市）全国总决赛圆满落幕，但当前并不是终点，在比赛结束的同时，2021年逻辑思维训练营同步启动。戴小华教授介绍，明年的活动将继续以病例演讲比赛、心电图解读培训和疑难病例讨论为主要形式，按省级初赛、区域半决赛和全国总决赛逐步召开，继续为青年医生的培养提供平台，通过广大医师学术和临床诊疗经验交流，以中西医结合理论为基础，以临床病例的诊治实践为重点，使广大基层医生从临床实践中树立诊疗信心并制定规范化诊疗方案，进而解决更多的临床疑难问题。目前，这一活动从2016年启动至今，已成功举办5届，共吸引了5000多位临床医生的积极参与，未来这一人数仍将继续扩大，覆盖到更多青年医生，更好地助力领域内年轻力量的成长与壮大。