（上接第14版）

探寻失败原因  实现有效治疗

CAP初始治疗失败是指抗感染治疗后出现以下情况：缺少治疗反应、症状加重、影像学进展、更改抗感染方案，或者需要实施侵入性操作包括机械通气、肺活检等。CAP初始治疗失败在住院患者中发生率约为6%~24%，ICU患者则高达31%。CAP初始治疗失败会延长患者住院时间、增加医疗成本，并导致死亡率增加。研究显示，初始治疗失败患者死亡率高达20%，远超出初始治疗成功患者（0.5%~5%）。

华中科技大学附属同济医学院附属协和医院张劲农教授概括了CAP初始治疗无效的常见原因。包括诊断错误、对耐药状况缺乏了解、治疗不恰当、病情严重、病灶局限化、引流障碍、治疗不恰当、存在其他合并症等。此外，还需要考虑病理性肥胖或体液过多导致剂量不足、药物热等。

张教授表示,肺炎不难诊断，难在于表现相似的疾病相鉴别以及对致病原种类、耐药性的判断。为提高CAP初始经验性治疗成功率，需要熟悉不同致病原的临床特征，了解当地流行病学数据，针对性给予抗菌治疗。

根据临床特征判断致病原  典型致病原（如肺炎链球菌等）CAP临床特征：X线胸片实变影，起病急，病情较重，甚至有休克，白细胞及中性比例明显升高，降钙素原（PCT）很高；不典型致病原（肺炎支原体、衣原体）CAP临床特征：症状较轻，聚集性发病，咳嗽时间＞5 d，且无急性加重，无痰，白细胞正常或轻微升高，PCT较低。不典型致病原（嗜肺军团菌）CAP临床特征：往往伴有全身的反应，如意识障碍、腹泻、电解质紊乱（低钠血症）、肾功能受损等。

判断致病原耐药性  我国肺炎链球菌对β-内酰胺类和大环内酯均存在耐药，青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）检出率逐年升高，尤其在≤5岁和≥65岁患者更为严重。我国2016版CAP指南也明确指出，中国肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内酯高度耐药。呼吸喹诺酮类的莫西沙星与左氧氟沙星敏感性较好，莫西沙星对肺链MIC90为0.125 mg/L，显著低于左氧氟沙星（1 mg/L）

经验性覆盖非典型致病原  根据对CAPO数据库中全球CAP处方的统计，覆盖非典型病原体的方案比例为77%，北美地区最高，达91%，欧洲74%，亚/非洲仅为10%。最常用的覆盖非典型病原体方案为：β内酰胺+大环内酯或单用喹诺酮。2007年美国IDSA/ATS发布的CAP指南指出，使用氟喹诺酮类药物能将治疗失败风险降低50%，其原因可能与氟喹诺酮药物能够覆盖军团菌相关。

有研究显示，与单用β 内酰胺或β 内酰胺联合大环内酯相比，莫西沙星的治疗失败率显著降低。此外，由于结构差异，与左氧氟沙星相比，莫西沙星耐药性增加更为缓慢。比利时最新一项研究显示，1999-2014年莫西沙星在比利时长达15年的使用中未增加肺炎链球菌的耐药性，肺炎支原体对莫西沙星耐药率为0。

【话题讨论】

• 重症感染：

  重症感染的高危因素与致病原判断

感染进展成为脓毒症的高危因素，首先是高龄。高龄患者发生感染易进展为全身多脏器衰竭、休克。其他因素包括合并糖尿病、恶性肿瘤、长期透析、长期用药史（抗菌药、免疫抑制剂等）、自身免疫状态等。混合感染，也是进展成为脓毒症的重要原因。此外，如果前期的抗感染治疗不正确，延误治疗的最佳时机，也易发展为严重感染

重症感染≠耐药菌感染。研究表明，老年CAP伴休克症状最多见的致病菌仍为肺炎链球菌，而耐药菌所致感染也未必症状严重。治疗应参考指南及当地流行病学特点评估致病原及耐药性，进而选择组织渗透性高、敏感性好的抗菌药物，而不是盲目联合多种药物或选择针对耐药菌的抗菌药物，否则易加剧日益严峻的耐药形式。美国、欧洲、中国的CAP指南均推荐呼吸喹诺酮单药或联合治疗入住ICU无基础疾病青壮年患者。

• 疗效评估：

  治疗48~72 h需评估疗效

疗效评估的指标包括症状（如体温、咳痰、气促等）、实验室检查（WBC计数、C反应蛋白或超敏C反应蛋白、PCT等），其中血常规中粒细胞/淋巴细胞比值是较好的评估指标，有时比其他参数更为灵敏、准确。影像学改变相对滞后，但也应成为疗效评估的重要指标之一。由于普通胸片敏感性不高，若病情需要，建议采用CT检查作为评估指标。