医师报讯 （融媒体记者 秦苗 见习记者 管颜青） 早期肺癌应该切多少，一直是业界争论的焦点，由于面对的患者不同，并没有100%固定的手术操作切除方式，但手术的选择能在尽可能多的保留肺组织的情况下，不影响患者生存，一直以来是外科医生追寻的目标。

自1962年国外学者提出并证明了肺叶切除术与全肺切除术治疗结果相当后，肺叶切除术一直是早期肺癌的标准治疗术式。但随着临床影像诊断技术的提高，CT筛查应用更加普遍，早期肺癌的发现日益增加，越来越多的学者将目光投向切除范围更小的肺叶切除术，尤其是肺段切除术，希望探索更精准的治疗方式，但由于缺乏临床证据证明肺段切除并不劣于甚至优于肺叶切除，一直处于争议中。

近日，《柳叶刀》发布了一项来自日本的Ⅲ期临床研究（JCOG0802 / WJOG4607L，以下简称 JCOG0802）的结果，该研究公布后引发业界关注，研究结果为肺段切除术的实施提供了重磅依据。结果显示，对于肿瘤直径≤2cm，C/T>0.5的外周型IA期非小细胞肺癌患者，可以用肺段手术应该代替肺叶手术方式。

该研究发布后立刻引发胸外科医生火热讨论，各抒己见。《医师报》特邀复旦大学附属肿瘤医院胸外科陈海泉教授，国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院胸外科副主任牟巨伟教授深度探讨。

肺叶切除 VS 肺段切除

争议为何横跨半世纪

肿瘤应该怎么切，其本质是外科大夫在坚守充分切除肿瘤组织的原则下，尽可能保全健康组织和器官功能的同时，又能提高患者的生存率和无复发率的选择结果。由于每一例肺癌患者的癌症生物学行为及周围浸润程度不同，胸外科医生多以影像学特征、临床经验、病理特征判断切除范围。

陈海泉教授介绍，肺段是肺叶的组成部分，肺段切除比肺叶切除更精准，手术要求和难度更高，是外科医生探索更精细的肺癌手术方式的进化结果。但纵观肺癌手术进化史，自肺段切除术诞生以来，肺段和肺叶相争已经持续了半个多世纪，其主要矛盾点在于肺段切除术后患者的肺功能恢复，并发症的发生、术后的生活质量是否更优异。1973年，美国学者首次报道了肺段切除术治疗肺癌的经验，认为肺段切除在Ⅰ期非小细胞肺癌中的治疗效果等同于肺叶切除，肺叶切除治疗肺癌的金标准地位受到挑战。时隔近20年后，1995年北美肺癌研究组研究显示，相较于肺叶切除，亚肺叶切除的生存率降低，局部复发率显著升高，研究结果再次巩固了肺叶切除术作为标准术式在肺癌治疗中的地位。

牟巨伟教授告诉记者，自 1933 年美国芝加哥的 Evarts Ambrose Graham 医生开展第一例对肺癌患者的全肺切除术之后， 全肺切除术一直是肺癌的标准术式， 国内外学者为了验证全肺切除术和肺叶切除术对肺癌患者预后和术后并发症的影响， 也进行了许多的研究。后经过不断临床研究验证， 国内外学者在肺癌手术治疗标准方案的选择上达成了共识， 直到上世纪六十年代肺叶切除术成为了国内外胸外科医生治疗肺癌的标准术式。

现代肺癌外科已经步入精准化、 微创化时代。一些回顾性的研究结果表明， 对于早期肺癌肺段切除术的 5 年生存率与肺叶切除术相比无明显差异， 但肺段切除术能更好的保护术后肺功能。可以说， 肺段切除术的出现一定程度上已经影响了肺叶切除术在肺癌外科的地位，甚至可能完全取代肺叶切除术成为早期肺癌新的外科治疗标准。

JCOG0802引发热议

如何解读研究结论

在此背景下，日本临床肿瘤学组和西日本肿瘤学组开展了一系列关于早期外周型肺癌多中心研究（JCOG系列研究），旨在探索早期非小细胞肺癌最佳手术方式，JCOG0201、0804、1211为后续0802研究直接比较肺叶和亚肺叶切除奠定了坚实的基础。JCOG0802研究则更进一步，对于肿瘤直径≤2cm， CTR>0.5 的外周型非小细胞肺癌患者，直接进行了肺叶切除组和肺段切除组 1:1 的随机对照研究。

该研究对肺段组和肺叶组切除范围进行了说明。如果手术切缘＜肿瘤最大直径或＜2cm，必须进行冰冻诊断或细胞学检查以确认切缘是否阴性。如果切缘阳性，则必须进行额外的切除。两组中对系统或选择性淋巴结清扫是强制性的，不允许淋巴结取样。术中发现淋巴结转移时，必须冷冻淋巴结切片进行诊断，如果淋巴结阳性，则需要改变手术方式进行完整切除。如果证实有淋巴结转移或如果手术边缘阳性，则从肺段切除术转为肺叶切除术。完成方案治疗被定义为病理上完全肿瘤切除（R0）。其研究的主要终点达到了阳性结果， 即肺段切除组和肺叶切除组相比，5年OS率更高，为94.3%对 91.1%（ P<0.001 ）。而次要终点5年无复发生存期（RFS）， 两组几乎完全一致。

相关阅读：《柳叶刀》重磅：独霸半世纪的肺癌标准手术与这种切法PK竟然输了？！

可以看到，在术后1年肺功能方面，肺段切除后术后肺功能情况比肺叶切除肺功能提高 3.5%，肺功能保留的优势不明显，没有达到预计的10%的提高。在局部复发方面，肺段切除组更高，为 10.5%，而肺叶切除组为 5.4%，肺段切除组局部复发概率增加了约 1 倍。此外，肺叶切除亚组后续随访中，非肺癌死亡的概率似乎有所增加。该研究的最终结论指出，对于临床分期为 IA、小尺寸(≤2cm，实性成分占比>0.5)的周围型非小细胞肺癌，肺段切除术应该作为标准的术式。

在陈海泉教授看来，外科医生的责任是让患者活得更久、活得更好，在真实世界中应不能仅仅根据某项研究结果或者指南推荐就判断选择某种术式。应该找出真正获益的人群，个体化的治疗。如今胸外科医生对肺癌有了更深入的认知，除了影像学的区分，病理分型上出现了原位腺癌、微浸润腺癌，浸润性腺癌，又出现了不同的亚型；分子病理区分不同的驱动基因突变；今后还有免疫状况的不同。因此综合指标的判断对个体化手术方式的选择可能更加重要。

牟巨伟教授认为针对 JCOG0802 研究结果的解读， 业内仍有很多争论， 在真实世界里的临床手术方式的选择， 需要多方面权衡， 辨证论治， 而非机械化照搬某一特定临床试验给出的数据。中国医学科学院肿瘤医院胸外科团队在不断推广的解剖性部分肺叶切除技术， 也越来越得到国内外同行的认可。 他表示，“实事求是地说， 我个人也支持根据真实情况选择术式， 因为对我而言， 给予患者个体化的治疗并且高质量地完成每一种术式， 要比纠结谁才应该称为标准术式更加重要。我不认为用OS 作为主要终点是不合理的， 难道接受肺叶切除出现的间接死亡对患者来说就不是损失了吗？保留更多的肺功能是进行肺段切除的初衷， 但减少对患者的手术创伤， 为治疗其他疾病保留余地同样是我们的初衷。”

同时，牟巨伟教授表示，JCOG 0802研究结果与其说是“现实和理想的差距”，不如说是“一个现实与另一个现实的差距”。第一个现实是JCOG 0802研究反映的是10年前日本医生整体手术水平，第二个现实为如今国内很多中心在近10年来手术水平飞速发展，可以进行以肺亚段为规划单元的精准肺段切除。在亚肺叶切除的理念和水平上，两个现实已经不可同日而语。

个体化诊疗永远是“王者”

目前，国内对于早期肺癌手术的选择已有较为成熟的判断方式，现阶段采用的肺癌分类系统就建立在病理学、影像学、分子生物学等多学科的研究基础之上， 尤其是对于含有 GGO 成分的肺腺癌，包括JCOG0802 在内的JCOG 肺癌外科系列研究， 开辟了一条通过术前CT的影像学特征指导术式选择的全新道路，但对于实体型肿瘤肺段切除的适应证，有时仍需要谨慎把握。

如果我们把目光放到其他一些目前高发的癌种，比如乳腺癌、甲状腺癌，可以发现都需要术中进行冰冻切片来指导结节的手术策略。在影像学的基础上，当然希望能有术中病理的参考，就准确性而言，病理诊断一直都是肺癌诊断上的金标准，既往研究已经证实了术中冰冻与术后最终病理诊断的符合率较高，可以作为指导肺小结节手术策略的合适手段。病理不仅是判断肺癌的浸润性，更是在气腔播散、病理高危亚型等影响预后的关键因素，这样我们既可以避免一些不必要的肺叶切除，也可以避免一些不安全的肺段切除。

陈海泉教授在临床工作中发现，可以采用术中冰冻病理指导亚肺叶切除。如果术中送病理，结果回来是良性的，不必继续做肺叶切除。如果是原位癌和微浸润癌，也只做亚肺叶切除，不需要进行淋巴结清扫。如果术中病理报告是浸润性腺癌，才会按照传统的手术方式手术。这种术中冰冻病理的准确性高达 96.1%，该研究已发布在 2016 年《临床肿瘤学杂志》上，被认为是早期肺癌个体化治疗的重要进展。

但是，目前的问题主要还是术中冰冻诊断肺腺癌亚型的敏感性不足，而且并不是所有的病理科医生，都能根据术中冰冻病理切片准确的报出具体精准的病理，例如我们在术中经常可以见到“至少为原位腺癌”“至少为微浸润腺癌” 等一些不太确切的冰冻报告，尤其在一些基层医院， 病理科实力相对比较薄弱，其病理诊断的水平对术者的精准手术范围选择造成了很大的困难。因此发展术中冰冻病理诊断技术，避免不安全的肺段切除术和不必要的肺叶切除术也显得尤为重要。

 （中国医学科学院肿瘤医院胸外科 赵晨光博士 杨丁博士对本文亦有贡献）