医师报讯 （融媒体记者 宋箐）胰腺炎是常见的消化系统疾病。其中，约15%的急性胰腺炎患者会进展为重症急性胰腺炎（SAP），后者是外科感染性疾病中死亡率最高的疾病，即便如今医疗技术已相当发达，其死亡率仍超过20%，是临床上非常棘手的难题。

本期《医师报》胰腺炎专栏特邀安徽医科大学第一、第二附属医院耿小平教授，安徽医科大学第二附属医院孙昀教授分享重症急性胰腺炎诊疗现状、重要进展以及临床经验与思考。

耿小平  外科医生依然大有可为

“一些患者经历千辛万苦的诊疗也没能逃过鬼门关，这也意味着SAP仍有许多发生、发展过程至今未被我们全面认识和理解。”对于耿小平教授而言，从医40年，也是SAP诊疗发生天翻地覆变化的40年。“世界范围内，胰腺炎是拥有诊疗指南最多的疾病，并且消化病学、内镜学、外科学等多个学科共同研究，这也说明了其复杂性。”

重症急性胰腺炎外科治疗40年曲折路程

20世纪80年代初期，SAP被普遍认为是外科急腹症，须行急诊手术，但10余年实践表明，手术死亡率高，效果不佳；随着认识深入，人们逐渐意识到SAP早期为无菌性炎症，中期发生坏死后才引起细菌感染，后期可能发生并发症及器官功能衰竭，过早手术并无益处；SAP两个死亡高峰也被揭示，在早期器官功能支持下，第一死亡高峰死亡率显著下降，而第二死亡高峰主要由继发感染和出血所致，至今仍无明显有效应对手段。

“亲历SAP 40年坎坷诊疗之路，有些治疗经历让人懊恼、后悔甚至内疚，医师或许做出了当时认为正确，但现在看来是错误的医疗决定。”耿小平教授说：“探索之路上，感谢患者给外科医生以信任和治疗机会。”走过很多弯路之后，外科医生吸取教训、总结经验，让治疗更为理性化，形成了如今以微创治疗为主的综合治疗。

40年来，耿小平教授团队也在多年实践中总结出不少SAP诊疗经验。全身炎症反应期时，局部渗出、血管通透性增加，患者很快会出现休克表现，需要尽早给予器官功能支持，而这恰是外科医生短板。

外科医生要站好最后一班岗

在重症医学帮助下，外科医生逐渐掌握了液体复苏时机、液体选择等，以充足尿量为指标保证患者有足够的循环血量，从而复苏成功。“人工肺”“人工肾”“人工肝”等在器官功能替代方面发挥重要作用，与液体复苏一起，使得SAP第一死亡高峰治疗效果十分显著。

而第二死亡高峰，目前共识倾向于微创治疗方法，即内镜、腔镜和腹腔穿刺引流的应用，但仍有小部分SAP患者需传统外科治疗。“外科医生要随着SAP诊疗进展改变自己，实现精准外科，小切口定向完整清除坏死组织，通畅引流，有学者将其称之为‘盗墓式外科手术’。”耿小平教授指出，消化道内镜引流、腹腔镜引流、外科定点清除引流这三种方法，在未来数年内都应互补共存，共同发挥作用。

胰腺炎外科治疗40年曲折路程，可以称之为外科的“奥德赛之旅”，足见其诊疗之复杂，如今拥有多种治疗“武器”，外科医生更要细心操作，精准治疗。在阶梯治疗方案的实施中，外科医生要站好最后一班岗，时刻做好拯救危重患者的准备。

期待更多青年外科医生进入胰腺炎诊疗领域

“外科医生不仅要精于医术，更应考虑患者经济状况、家庭情况等多种因素，灵活制定最适合患者的治疗方案。”耿小平教授强调，在SAP以微创治疗为主导的大背景下，外科医生依然大有可为。

“我们在向前走的时候，回过神转身看，后来者越来越少。”耿小平教授感慨，在治疗病程长、病人期望值过高、死亡率高等诸多因素影响下，选择这一领域的医生越来越少。我们要鼓励更多青年外科医生去从事SAP临床研究，创新发展。

“在未来，外科医生们将致力于降低SAP死亡率，进一步助力健康中国目标实现。”

孙昀 重症医学科扮演着极为关键的角色

七八年前，一位年轻的患者因为腹痛入院治疗，诊断为重症急性胰腺炎（SAP），不幸继发腹膜后感染，且发生了反复大出血、肠瘘等并发症，病情十分凶险，几度发生休克。几次大出血都发生在夜间，孙昀教授每次接到电话后都十万火急赶往医院，患者先后进行了两次介入止血和一次开腹手术止血。身为警察，患者身体素质极佳，但在住院治疗三四月后，患者变得十分消瘦，这让孙昀教授心中很不是滋味。

患者太太因为担心患者病情一直守在ICU门口，夜间甚至直接在门口打地铺休息。患者病情凶险时，家属、同事甚至科室医生都为其献了血。所幸在孙昀教授团队的共同努力之下，所有并发症都得到有效控制，患者也重回警察岗位，完全恢复正常生活。

先保住命才能谈后续治疗

“这位SAP患者无疑是幸运的，鬼门关走了几遭终获‘重生’，但也有很多SAP患者的结局不尽如人意。”孙昀教授说，据流行病学统计，二三十年前，SAP死亡率可达50%以上。对于一种良性疾病而非晚期恶性肿瘤，如此高的死亡率显然让人无法接受。随着对SAP病理生理及发病机制认识的加深以及重症医学的发展，如今，SAP整体死亡率降低到20%~30%，部分发展较好的中心，SAP死亡率已降至10%甚至5%以下。

孙昀教授介绍，SAP死亡有两个高峰期。在早期全身炎症反应伴低血容量休克、全身组织器官缺血缺氧致多器官功能衰竭阶段，重症医学十分重要——先保住命才能谈后续治疗。监测是重症医学第一大法宝，在容量反应、器官功能、血流动力学等方方面面监测基础上，实施液体复苏，维持生命基本功能。

在此阶段之后，外科手术、内镜治疗等才有用武之地。若继发严重感染，甚至出现脓毒症休克再次导致多器官功能衰竭，重症医学则要“重出江湖”，再次扮演“救世主”角色。

不同层级医疗机构之间通力合作

为充分发挥专科积极作用，将优势资源下沉，实现不同层级医疗机构之间的通力合作、协调发展，进一步提升安徽省内SAP诊疗水平，降低病死率，今年7月，安徽医科大学第二附属医院重症医学一科牵头筹建了“安徽省重症急性胰腺炎与腹腔感染诊治联盟”。

作为联盟理事长，孙昀教授表示，从1年多前设想到筹划成功，共有8家副理事长单位参与进来，还含纳了23家全省各地级市医院作为常务理事单位，以及许多基层医院，最终形成了92家医院、106个科室参与的巨大规模。

孙昀教授指出，成立联盟就是要提高SAP诊疗同质化水平，规范诊疗，理顺诊疗流程，降低疾病向省外的转诊率，方便百姓就诊，以实际行动响应“大病不出省”的战略号召。

为了实现联盟提出的目标，孙昀教授认为，紧锣密鼓开展SAP诊疗培训是第一要务。在疫情影响下，安徽医科大学第二附属医院将分阶段、分地区开展专项培训。同时，给基层医院医师提供进修学习机会。

“学科发展和技术进步离不开科研，基层医院开展基础研究较为困难，但临床研究大有可为。未来，我们将依托联盟在省内开展多中心SAP临床研究。”