近期，解放军总医院南楼肿瘤内科李小梅主任的文章《心理痛苦与癌痛：中国的对照横断面研究结果》发表于《科学报告》（《Scientific Report》）杂志。研究表明，癌痛患者更易出现焦虑和抑郁，疼痛严重程度是焦虑的重要预测因子。

该研究对我国2012-2014年126例患者进行的疼痛、焦虑、抑郁的横断面研究，其中64例是癌痛患者，62例是无痛的癌症患者。

结果显示，疼痛患者组的状态-特质焦虑量表（STAI）评分，状态焦虑为46.38，特质焦虑为44.64，Beck抑郁量表（BDI）平均评分为19.17。无痛患者组STAI评分，状态焦虑为40.73，特质焦虑为42.87，BDI平均评分为15.35。

由此可见，充分的疼痛评估和用药方案调整是疼痛管理所必需的。

李小梅主任表示，开展姑息治疗的临床研究是学科发展所必需。设计良好的临床研究能提供高质量循证医学证据，并能以此优化诊治策略，从整体上推动学科健康发展。

近年，国外姑息治疗的大型临床研究如雨后春笋般不断涌现，已经形成了实践-研究-证据-改进实践的良性循环。李小梅主任认为，我国姑息治疗的相关研究也在快速增多，但采用国际认可的患者报告结局法（PRO）进行量化研究和科学评价的较少，对癌痛研究较多，对癌痛所致的心理问题研究较少。

有鉴于此，李小梅主任团队开展该研究，发现癌痛治疗不足的现象仍比较普遍。近2/3患者的疼痛未得到有效控制，疼痛强度是癌痛患者焦虑的重要预测因子。换言之，疼痛未能有效控制的患者更易焦虑。

为国际止痛标准提供了中国元素

▲ 陆军总医院肿瘤科  张宏艳

李小梅等发表的这项研究分析了癌痛与心理痛苦的关系，同时对当下流行的疼痛管理水平判断标准提出了建议。文章以其设计合理、操作严格、结论有一定说服力为特色，发表在国外有影响的杂志。这是国内学者在缓和姑息治疗领域发表的一篇有较高质量的研究论文，相信我国学者将会有更多真知灼见在世界肿瘤止痛舞台发声。

既往研究通常将肿瘤患者与健康成人进行对比。该研究设计的研究对象均为肿瘤患者，采用设立对照的横断面研究方法，以伴发或不伴疼痛分为病例组与对照组，按照1∶1比例入组，两组在人口学特征、肿瘤部位、转移数目，甚至疾病分期均达到了均衡，可比性良好。

研究发现，癌痛组的状态焦虑和抑郁水平均高于未伴发疼痛的对照组，但两组的特质焦虑水平无显著差异。提示癌痛可能会影响随时间和情境而变化的状态焦虑；但对代表整体的、相对稳定的特质焦虑的人格特征则没有表现出显著影响。进一步的多因素回归分析发现，癌痛强度、疼痛持续时间、PS评分、抗肿瘤治疗均为焦虑和抑郁的预测因素。

该研究还对在国际上有一定影响力的疼痛管理指数（PMI）反应疼痛管理水平的合理性提出了疑问。PMI最早由Cleeland C.S.于1994年提出，其理论基础来源于WHO的“三阶梯止痛原则”，计算公式为： PMI=止痛药物治疗水平－患者的最严重疼痛水平。

其中，止痛药物治疗水平及得分分别为：0（未使用止痛药物）；1（非阿片类止痛药物）；2（弱阿片类）；3（强阿片类）。

疼痛水平得分：0（无痛）；1（轻度疼痛）；2（中度疼痛）；3（重度疼痛）；PMI负值代表疼痛治疗管理不佳。

2012年欧洲姑息治疗协会提出，低剂量的三阶梯药物可作为第二阶梯的替代药物。尤其是随着缓释类药物的研发和进入临床，三阶梯缓释类药物以其止痛作用强、持续时间长、不良反应小、使用方便等特点，更易为患者所接受，也为我国学者所接受，已经成为滴定的背景药物为临床常用。

研究中，尽管80%的癌痛患者接受了强阿片类治疗，只有1/4的患者PMI为负值，但实际上癌痛组仍有超过60%的患者处于重度疼痛水平。与20年前相比，重度疼痛比例并未显著降低（70% 与62.5%）。由此，一方面说明我们的疼痛管理仍需进一步改进；另一方面也反映出疼痛管理水平的PMI指标应该做出修改，还应考虑疼痛药物使用过程中更为重要的因素——剂量是否充足，这样才能真实体现对特定癌痛患者的管理水平。

研究者进一步分析了癌痛管理水平不佳的原因，认为主要在于止痛药物剂量不足和不良反应处理不当。2016版《成人癌痛NCCN指南》首次提出癌痛治疗的“4A原则”，即：充分镇痛、最优生活、最小不良反应和避免异常用药。所以，更为合理的PMI还应考虑不良反应的处置管理水平。

严谨的研究作风  可靠的结果

▲ 北京大学肿瘤医院康复科  唐丽丽 

初看研究，设计并不复杂，只是一个横断面调查的研究。但细细品读，就能发现研究者在研究和论文写作过程中严谨、踏实的作风。该研究是对我国2012-2014年126例患者进行的疼痛、焦虑、抑郁的横断面调查，其中有64例是癌痛患者，62例是无痛的癌症患者。在前言部分就将研究目的叙述得非常清楚，首先是评估中国癌症患者所体验到的疼痛及疼痛管理的情况，其次是要评估中国癌痛患者的焦虑、抑郁水平。为了避免“癌症”这一可能影响患者焦虑、抑郁的混淆变量，特意选择了无痛的癌症患者而不是健康人群作为对照组。

方法学部分令人印象非常深刻，研究者非常严谨细致地描述了整个研究过程。其中，对状态-特质焦虑量表的选择，很好地区分了状态焦虑和特质焦虑，避免了因两组患者焦虑特质不同而造成的焦虑水平的差异。另外，很多对细节的描述也可圈可点，如研究者培训临床医生依据患者主诉、症状和影像学数据来招募入组患者，保证两组中的门诊患者人数相当，以及有4位患者因为回答问卷前后不一致而被排除在分析之外。对统计方法的及统计检验水平的描述也非常细致，准确，难能可贵的是对数据进行描述的时候不只有平均数和标准差，还有得分范围及95% CI。这些对细节的控制及描述保证了研究的科学性及结果的真实可靠。

文章所呈现的结果也是该研究的一大亮点。例如90.63%的患者在服用镇痛药物，但仍然有62.5%的患者体验到重度疼痛，这反映了目前临床上仍有很多患者尽管接受了镇痛治疗但效果并不好，并没有有效控制疼痛。研究者在讨论部分提出了很多可能导致疼痛控制不好的原因，比如止痛药使用的剂量不够，患者的依从性不好等，特别强调了对疼痛再次评估和调整用药剂量的重要性。研究还发现，癌痛如果得不到很好的控制将成为导致患者焦虑、抑郁的一个重要危险因素。

关于研究的局限性，研究者详细阐述了取样的代表性、样本量，以及未考虑到的一些可能会影响结果的因素。这反映了研究者对科学研究实事求是的态度，也提示了未来继续深入研究和探索的方向。

严谨求实的研究作风才能够得出真实可信的研究结果，这也是为什么这篇论文虽然不是目前主流的、高大上的随机对照研究，却在高水平SCI期刊发表的一个重要原因。