医师报讯（融媒体记者 黄玲玲）每到寒冬季节，有这样一类疾病总是要来呼吸与危重症医学科报到，那就是社区呼吸道感染类疾病，它是临床诊治的最常见感染性疾病之一。同济大学附属上海市肺科医院呼吸与危重症医学科徐金富教授介绍，以其中的社区获得性肺炎（CAP）为例，它是全球第六大死因，患病率约占人群的12‰，发病率与死亡率都不容小觑。我国尚缺乏可靠的相关流行病学资料，据估计，每年我国有250万社区获得性肺炎患者，死于该病的患者超过12万人。随着新冠肺炎的到来，个人防护的提高，比如戴口罩等行动，一定程度上降低了该病的发病趋势，但长远来看，该病的危害仍非常之大。

徐金富教授：CAP治疗要从经验性向目标治疗转变

徐金富教授

据中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)资料显示，目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。

此外，非典型病原体也是我国CAP的主要致病原之一，从诊疗现状来看，近年来发现，非典型病原体所占比重持续增加，病毒性肺炎也占据了一定的比例，但病毒性肺炎治疗上可选择药物较少。

在诊断方面，CAP的鉴别诊断是最大的困难之一，尤其是对非典型CAP，如延迟吸收性肺炎，或是耐药菌肺炎的诊断仍有一定的难度。它首先需要有明确的病原学，其次，针对肺炎与类肺炎疾病的鉴别要明晰。第三，耐药菌的治疗要有针对性。

在治疗上，一直以来，经验性抗菌治疗都是CAP常用的治疗方法之一，它依托于医生既往的个人经验以及当地病原学资料、患者具体病情，三者融合起来，尽量为患者提供更适合的诊治方法。“最开始接触到患者时，无法马上获得具体的病原学资料，此时我们需要依靠经验性治疗。”徐金富教授介绍，很多时候转到三甲医院的CAP患者已经用过很多抗菌药物，甚至高级别的抗菌药物，此时我们可能更多要考虑患者是否遇到了非典型病原体，甚至是耐药细菌，在经验用药时要做到及时覆盖。但同时也要关注抗菌药物合理使用的问题，它不仅贯穿于CAP的治疗中，在其他感染性疾病中也应受到关注。“对于抗菌药物的合理应用，我们一直强调三点，一是标本的早期送检。二是尽早从经验性治疗向目标治疗转变。三是遵循相关指南推荐，结合当地流行病学数据，做到规范化诊疗。”

徐金富教授多次强调，CAP的诊治一定要遵循诊治规范。“记得几十年前，我刚从医时，针对CAP的救治多以经验性治疗为主，当时没有太多可依赖的指南或共识。但现在在重视经验性治疗的同时，我们也在努力从经验性治疗向目标治疗转变。”由徐金富教授作为核心组成员参与制定的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》的出现为临床上CAP的规范化诊治提供了极具价值的指导意义。指南在对病原体的获取、诊断流程的六步法推荐以及规范化治疗上都有明确的推荐，帮助很多临床医生理清了诊疗上的困惑，对推动CAP规范化诊疗起到了很大的作用。

此外，对于病原体的检测也有了更多先进的方法，比如肺泡灌洗、经支气管镜肺活检，甚至宏基因组测序等等，这些检测方法更为细致和准确，更有助于CAP的诊断。

让他印象深刻的是有位患者，曾在其他医院做过3次活检，都未查出病因，直到来上海市肺科医院，才明确了病原体。一旦明确病原体，从经验性治疗转向目标治疗，其治疗便会变得简单许多，方能实现对正施治。当然，很多情况下，患者遇到的可能不是一个普通的细菌，而是一种真菌或特殊的细菌，很难通过常规手段或经验性治疗去解决问题，因此病原体的寻找无论何时都非常关键。

刘丹教授：永远绷紧抗菌药物合理应用这根弦

刘丹教授

四川大学华西医院呼吸与危重症医学科刘丹教授指出，在呼吸与危重症医学科门诊中，上呼吸道感染疾病是非常常见的，此外，还有慢阻肺与肺心病患者等。在病房中，少见病原菌感染的患者群体在不断上升，出现真菌或耐药细菌导致感染的比例也在提高，因此过去常用的广谱抗菌药物的治疗效果受到了一定的影响，这是因为多数患者在进入三甲医院时已经在下级医院使用了很强的抗菌药物，这就给三甲医院提出了更高的要求，“我们需要更精准地评估患者感染了哪种病原菌，才能对症处理。此外还有患者合并症基础病的治疗等。”刘丹教授表示，当然，在医学界的努力下，目前社区呼吸道感染类疾病的诊治已经日趋规范，但在抗菌药物的规范性使用上还需加强。

以部分基层医疗机构为例，基层病原菌检测能力病理诊断能力相对不足，快速精确诊断疾病的措施还不够完备，可能导致疾病诊断上的延误，很多医生可能通过经验性治疗，过早积极地为患者应用过于高级别的抗菌药物，通过不断升级抗菌药物来解决问题。

不可否认的是，经验性抗菌治疗是社区呼吸道感染性疾病常用治疗方法，是非常重要的。但经验性抗菌治疗绝不是乱用药，而应有据可依，根据患者感染部位、感染的时间、感染时的状态，甚至劳作环境等进行综合评估，72小时内抗菌药物的选择与使用往往决定了重症感染患者死亡率的改善情况。“如果患者合并有新冠肺炎，需要进行抗病毒治疗，那么有可能使用抗菌药物是没有用的。”必须评估病原菌的可能性，才能给予恰如其分的经验性治疗。在应用经验性抗菌药物治疗之前，“我们必须尽量获得一些标本，进行病原菌检测，查找病原体，根据检测结果、患者的治疗反应来及时调整用药。”

刘丹教授强调，所有抗菌药物的使用要关注三个环节，一是患者本人的病情及治疗反应。二是药物本身，抗菌药物的选择是否正确，使用时间剂量是否足够，应用部位是否正确等。三是病原菌情况。围绕这三个角度选择抗菌药物，才能提高抗菌药物使用的准确性，而不能盲目地靠升级抗菌药物进行治疗。当治疗反应不佳时，要围绕这三个要素进行反思，临床医师必须拥有这样的临床思维才能促进抗菌药物的合理应用。

此外，促进抗菌药物的合理应用还应遵循国家有关政策，让更专业的医师使用更高级的抗菌药物，重视病原菌的送检；长时间及多种抗菌药物联合使用高级别抗菌药物的应用应尤为注意，可借助药师的力量，一起进行监督和管理。这些都能为抗菌药物的合理使用提供一定的帮助。