我国女性中，乳腺癌占所有新发癌症的16.72%，在所有恶性肿瘤中发病率高居首位，给女性身心造成巨大伤害[1]。随着生活水平的提高，人们对疾病早发现、早诊断、早治疗逐渐被重视。本期《医师报》特别邀请到河南省驻马店市中心医院向森教授为我们解开乳腺癌规范诊疗相关秘籍。

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乳腺癌患病率不断提升，早筛早诊早治提升患者获益

随着生活水平的提高，我国乳腺癌患病率逐渐向欧美国家接近，成为女性常见恶性肿瘤之一。乳腺癌可分为三种亚型，激素受体阳性乳腺癌（ER+PR+HER2-）、HER2阳性乳腺癌（ER-PR-HER2+）以及三阴性乳腺癌（ER-PR-HER2-），其中三阴性乳腺癌最为常见，也是恶性程度最高，预后最差的分类，五年生存率一般不超过20%。但随着阿贝西利、达尔西利等新药上市，此类患者生存率得以逐渐提高[2]。乳腺癌大部分为浅表性肿瘤，在日常生活中很容易发现，但大部分患者发现后未予以高度重视，尤其农村患者，就诊时已处于晚期或出现了远处转移而最终错过手术最佳时机。

我国应提倡乳腺癌早发现、早诊断、早治疗。首先女性自身应提高警惕，按时进行体检，2022年《乳腺癌诊疗指南》建议一般风险人群20-39岁每月1次乳腺自我检查，每1-3年1次临床检查。40-69岁适合机会性筛查和群体性筛查。每1-2年1次乳腺X线检查和/或乳腺超声，对条件不具备的地区或致密型乳腺（腺体为C型或D型），可首选乳腺超声检查，每月1次乳腺自我检查，每年1次临床检查。70岁以上行机会性筛查（有症状或可疑体征时进行影像学检查），每月1次乳腺自我检查，每年1次临床检查[3]。早期自我检查发现乳腺肿块后建议到医院就诊，乳腺钼靶、乳腺超声均为简便价廉的早期无创性筛查方式，若肿块不明确，建议进一步行乳腺核磁。按照乳腺影像报告与数据系统（BI-RADS）分级标准，乳腺癌分六级[4]（表1）。若乳腺肿块4a以上的级别提示恶性可能，若肿块表浅建议切除活检，若肿块位置较深或局部肿块较大建议空心针穿刺明确病理做下一步诊疗。

表1 乳腺BI-RADS分级

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乳腺癌分期至关重要，规范化诊疗减轻患者负担

乳腺癌的治疗方式多样，在合适的时机选择正确的治疗方式能最大程度减轻患者负担（表2）。HER2阳性乳腺癌就诊后依据穿刺病理大致分早中晚三期，早期肿块较小，局部单发，无远处转移，无淋巴结转移，建议手术切除，遵循患者意愿选择保乳治疗或者全乳切除。中期肿块较大，或出现腋窝淋巴结转移，或穿刺后确诊为三阴性乳腺癌或HER2阳性乳腺癌，或患者有保乳意愿，或肿块与乳房体积比例较大难以保乳的患者可选择辅助治疗。

辅助治疗包括靶向药物治疗、内分泌治疗、化疗等，尽量缩小肿块，达到完全消灭肿瘤，使不能手术的患者达到手术条件，使可以手术的患者达到保乳条件。若肿块＞5cm，或出现腋窝淋巴结转移，需术后放化疗治疗。若术后诊断为HER2阳性，不仅应进行术后化疗，还需接受靶向治疗，若为高危患者，需接受双靶向治疗。此外，对于三阴性乳腺癌，肿块＜2cm优选手术治疗，并且依据术后病理选择相应的化疗药物进行治疗，并需要检测BRCA基因，研究认为5%～10%的乳腺癌存在明确的遗传基因突变，称为遗传性乳腺癌，其中最为常见的是胚系BRCA1/2突变[5]，若检测结果示基因突变则根据指南推荐序贯口服奥拉帕利一年。若肿块＞2cm、无BRCA基因突变、淋巴结阳性，符合任一条件均需化疗，化疗后口服卡培他滨。2021版指南[6]推荐在无内脏危象的激素受体阳性的患者中，可以考虑内分泌治疗，并且在2022年指南更新显示，内分泌治疗效果并不弱于化疗。乳腺癌晚期或复发患者，在无生命危险的情况下，首选内分泌治疗，因其大多为口服药物，所以患者的生存质量相对较高，也无需担心疫情期间无法就诊的问题。

表2 乳腺癌常见治疗方式

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治疗全程个体化高效管理，保证医患沟通渠道畅通

随着治疗技术的不断发展，药物的更新迭代，治疗乳腺癌的选择越来越多，给乳腺癌患者提供更多机会，但不论化疗、靶向药物或是免疫抑制剂等，疗效确定的同时都伴随不良反应，如皮疹、心脏毒性、胃肠道反应、免疫性心肌炎、免疫性甲状腺功能减退等。若出现不良反应需给予对症治疗，如出现发热予以物理降温、出现皮疹避免暴晒、出现胃肠道反应予调节饮食止吐药物治疗。治疗过程后期患者可能出现耐药问题，需反复向患者交代定期复查。尤其疫情当下，不但需保护肿瘤患者免受感染，而且还要最大程度保证抗肿瘤治疗的连续性。医院通过建立一护一医一微信群的方式，最大程度地给患者提供及时有效的沟通平台，保证其随时可以线上咨询问题。医院还开展了网上就诊，通过远程会诊减少患者出行次数从而降低感染风险，保证其安全。此外，通过网络科普教育方式给患者讲述乳腺癌护理知识，包括术后肿胀肢体的锻炼，如何预防术后突发情况等，后续医院还将推出冰敷疗法、按摩疗法、针灸疗法等，给乳腺癌术后护理开拓新思路。

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向森教授总结：

乳腺癌患病率不断提升，乳腺癌患者的预后和诊疗的规范化密切相关。鼓励早筛查早诊断积极治疗乳腺癌，关注乳腺癌分期，基于指南规范化诊疗，减轻患者经济和心理负担。此外，患者应正确认识乳腺疾病，减轻心理恐惧，增强对医生的信任与配合，提高治疗依从性。随着乳腺癌诊疗技术的日益丰富，在医患共同努力下，患者生存率和生活质量必将得到最大化提高。

专家简介

向 森 教授 驻马店市中心医院

副主任医师

驻马店市中心医院肿瘤一科副主任

驻马店市中心医院乳腺肿瘤内科亚专业负责人

驻马店市姑息治疗委员会副主任委员

河南省抗癌协会委员

河南省抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员

河南省医师协会介入分会委员

河南省疼痛学会癌痛分会委员

驻马店市介入专业委员会常委

参考文献：（滑动查看）

1.Zheng RS, Zhang SW, Zeng HM, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2016[J]. JNCC, 2022,2(1): 1-9.

2.Borri F, Granaglia A. Pathology of triple negative breast cancer[J]. Semin Cancer Biol, 2021,72:136-145.

3.中华人民共和国国家卫生健康委员会. 乳腺癌诊疗指南(2022年版)[J]. 中国合理用药探索, 2022,19(10).

4.Sprague B L, Kerlikowske K, Bowles E, et al. Trends in Clinical Breast Density Assessment From the Breast Cancer Surveillance Consortium[J]. J Natl Cancer Inst, 2019,111(6):629-632.

5.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）[J]. 中国癌症杂志, 2019,29(08):609-680.

6.中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021年版)[J]. 中国癌症杂志, 2021,31(10).