又有医院违规使用医保金被罚，到底如何定义骗保？

时间：2023-12-04 20:25:08来源：医师报作者：guanyanqing 阅读： 244227

12月3日，芜湖市医疗保障局发布《关于芜湖市第二人民医院违规使用医保基金问题的情况通报》。

经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。

目前，芜湖市第二人民医院已对涉事的护士长作记过处分并停职检查，对负有管理责任的重症医学科主任警告处分，对负有监管责任的院医保办主任警告处分和调整职务。市联合调查组正在对举报中涉及的事项进一步调查核实，对于所有查实的问题，将依法依规严肃处理。

如何定义骗保

对于相关行为是否会被定性为骗保，芜湖市第二人民医院向媒体表示，需要相关部门裁定。

2021年1月印发的《医疗保障基金使用监督管理条例》已明确一系列骗取医疗保障基金的行为。综合来看，包括但不限于伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等。

公开资料显示，芜湖市第二人民医院又名华东师范大学附属芜湖医院（直属附属），是该市创办的第一所综合性医院，目前为三级甲等。

值得一提的是，2023年6月，该院官网发布《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，其中第二条为“严守诚信原则，不参与欺诈骗保”，依法依规合理使用医疗保障基金，遵守医保协议管理，向医保患者告知提供的医药服务是否在医保规定的支付范围内。

违规使用医保乱象屡禁不止

近年来，全国各地违规使用医保的行为屡禁不止。今年6月，国家医疗保障局曝光了10例违规使用医保基金案，涉及多家医疗机构。

例如，南京溧都医院涉嫌于2020年4月至2021年8月期间，以伪造病患住院、虚构医药服务项目等手段骗取医保基金。随后，南京市医保局及时将该线索移送至公安部门。2022年7月，南京市医保部门追回涉案统筹基金529.70万元；2023年3月，南京市中级人民法院做出如下判决：1.院长顾某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十二年，并处罚金人民币肆拾万元；2.财务负责人程某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓期四年，并处罚金人民币壹拾万元。

再例如，原江阴市第五人民医院药房工作人员徐某某多次冒名使用他人医保卡，先后在江阴市第五人民医院、江阴市祝塘社区卫生服务中心和江阴市祝塘镇茂龙村卫生室等处购买各类药品600余种，造成职工医疗保险基金损失共计人民币182万余元。随后，无锡市医保部门追回涉案医保基金182万余元。2022年7月，当地人民法院作出如下判决：徐某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年三个月，并处罚金人民币伍万元。

国家医疗保障局表示，这些违法使用医保基金的典型案例多涉及伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚假入库、冒名使用医保卡等违法行为，造成了医保基金损失，扰乱了医疗保障管理秩序，损害了广大参保群众的切身利益，社会影响恶劣，相关人员受到了法律严惩。医疗保障部门将锲而不舍严厉打击欺诈骗保等违法行为，增强医保基金监管力度，提高医保基金使用效率，维护医保基金安全，守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。

登记备案

对医保医师积分管理

医保违规追责、惩戒到人，是近年来医保监管制度改革所坚持的方向。10月8日，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，明确管理对象主要为定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员和定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师。

在随此次征求意见稿发布的记分规则中提到，根据违规行为轻重，记分分为1-3分、4-6分、7-9分三档。每一档中，再分别根据一般、重要、主要的责任程度给出不同记分。

登记备案状态被分为正常、中止、终止三种。而登记备案状态中止指的是，除了急诊、抢救等特殊情形，相关责任人员在中止期内不得开展涉及医保基金使用的医药服务，中止期间提供服务发生的医保费用不予结算。登记备案状态终止的相关责任人员则不得开展涉及医保基金使用的医药服务，终止相关责任人员提供服务发生的医保费用结算。

简单来说，登记备案状态中止或终止的医师能开出处方，但不能开医保药。而现实情况下，医保参保人员到医院看病住院都要使用医保，没有医保资格，意味着相关人员在某种意义上丧失了正常执业能力。

此外，今年9月，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，明确我国将全面建立医保智能监控制度，实施大数据实时动态智能监控，到2023年底前所有医保统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”。

整理自芜湖市医疗保障局、国家医疗保障局

排版：管颜青

编辑：管颜青杨瑞静

审核：黄晶

责任编辑：管颜青

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