食管贲门癌是起源于食管与胃交界处的腺癌，远处器官转移影响患者预后[1]，如何管理伴有远处器官转移的食管贲门癌患者始终是临床重点关注的问题。本期《医师报》特别邀请到山东第一医科大学附属省立医院杨哲教授对一例转移性晚期食管贲门腺癌患者的诊疗过程进行分析，以期为转移性晚期食管贲门腺癌的个体化治疗提供参考。

李医师

初步诊断

治疗经过

该例患者老年男性，诊断为转移性晚期食管贲门腺癌。结合患者自身状况，采用免疫联合单药化疗。经过治疗后，患者症状好转，体重增加，复查结果显示病灶较前缩小，疗效评价为PR。

1.     治疗前评估指标，高度重视转移灶疗效评估

在免疫治疗前需要重点评估以下三点：其一是肿瘤PD-L1表达状态，对于需要PD-L1抑制剂治疗的局部晚期、复发或转移性食管贲门癌患者可进行PD-L1检测。研究结果显示在PD-L1 CPS≥10分的患者中，免疫治疗较化疗可显著延长患者的生存期^[3]；其二是肿瘤组织基因突变情况，尤其是HER-2基因的表达状态。有研究报道HER-2阳性与肿瘤侵袭及淋巴结转移相关，提示预后不良^[2]；其三，对高龄患者进行心、肺、肝、肾功能全面评估。老年人免疫系统的内在差异可能影响肿瘤免疫治疗的疗效和（或）毒性，且老年患者机能储备较差，可有多种合并症，或可会增加免疫相关不良事件的发生，因此临床需充分评估老年人身心健康以降低发生风险^[4]。

肿瘤的异质性是指肿瘤在生长过程中，经过多次分裂增殖，其子细胞呈现出分子生物学或基因方面的改变，从而使肿瘤的生长速度、侵袭能力、对药物的敏感性以及预后等各方面产生差异。由于肿瘤存在高度异质性，因此同一位患者的原发灶与转移灶的特点与治疗情况也可能存在差异，当前备受临床关注，由此本病例中对患者的肝转移灶疗效评估给予了高度重视。

2.     遵循规范化诊疗，努力实现个体化治疗原则

能够使患者获益良多的肿瘤个体化治疗是肿瘤科医生追求的目标和努力的方向，但目前尚无法让每一位患者均实现个体化治疗。临床应遵循规范化诊疗，在循证医学指导下综合患者情况，制定个体化治疗策略以实现患者获益最大化。

为努力实现患者的个体化治疗，治疗前临床医生应尽可能明确患者肿瘤基因突变情况及PD-L1状态等，全面评估患者身体状况，脏器功能、合并疾病及心理和营养状态等，充分保障患者治疗过程中的安全性，选择适宜的治疗方案以提高临床疗效及治疗耐受性。

以该患者为例，其采用免疫联合单药化疗治疗，患者耐受良好且治疗效果较佳，后续治疗可考虑进入免疫维持治疗阶段。若出现肿瘤进展，则可能涉及免疫跨线治疗问题，后续治疗可在免疫治疗基础上联合阿帕替尼等抗血管生成药物，同时考虑调整化疗药物如奥沙利铂或紫杉醇等控制肿瘤进展，实现最佳个体化治疗。

食管贲门癌是一类严重危害人体健康的上消化道肿瘤，晚期远处器官转移更是与预后不良密切相关，需格外关注。临床上采用免疫联合化疗药物治疗前应当结合患者的PD-L1表达状态及身体状况以制定治疗方案，践行规范化原则的同时实施个体化治疗，助力提升患者生存期与生存质量。