肺结节是指肺实质内单发或多发的圆形或类圆形、直径≤3 cm，密度增高的实性或亚实性肺部阴影，不伴有肺不张、无淋巴结肿大或肺内其他异常的病变[1]。虽然目前仍缺少肺结节发病率的研究，但肺癌筛查数据显示，低剂量高分辨率螺旋CT筛查肺结节的总检出率高达26.32%～31%，且超过20%为多发性肺结节[2]，而真正可从手术中获益的仅约5%。因此，正确认识肺结节已成为肺结节患者的迫切需要。本期《医师报》特别邀请王海军教授分享肺结节诊疗新发展，为肺结节患者答疑解惑以抚平恐惧心理。

一把双刃剑，高分辨CT问世

随着人们健康意识的提高和医学检查技术的进步，在体检或门诊就诊时，由于CT的分辨率比胸部X线片高，越来越多人选择采用肺部高分辨CT作为肺部的检查手段。然而CT检查对被检者并非百利而无一害，肺结节检出会使人们频繁进行CT检查对身体造成更多伤害。

我国将每年必须进行一次胸部CT体检的肺癌高危人群界定为：年龄40~80岁，并且至少合并以下任意1条危险因素：①累计吸烟指数≥20包年；②环境或职业暴露（氡，硅，镉，砷，铍，铬，镍，石棉，柴油烟雾，煤烟，放射性元素）；③一级亲属肺癌家族史；④合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或陈旧性肺结核；⑤既往恶性肿瘤史；⑥长期吸入二手烟（家庭或室内工作场所，>2 h/d，至少10年）或长期暴露于厨房油烟中（炒、煎、炸等烹饪）[3]，即多数罹患肺结节的患者并无需频繁进行CT检查，3-5年规律复查即可。

对于青少年和儿童而言，应尽量避免不必要的CT检查，《Nature Medicine》上发表了一项来自9个国家，近90万人在22岁之前接受过CT扫描的调查研究，其结果显示[4]，CT检查相关的活性骨髓累积剂量与所有血液系统恶性肿瘤的风险之间存在关联，每100mGy的超额相对风险（ERR）为1.96（表1）。据估算，每10000名接受CT扫描的儿童中，预计将有1-2人在未来12年内因辐射暴露而患上恶性血液肿瘤。近期由于支原体肺炎流行，部分青少年接受了排除肺炎的CT检查，若在检查中发现肺部小结节，家长无需担心也无需进行密切的CT随访，因为25岁以下的年轻人罹患肺癌的可能性较低，对于儿童而言更是极其罕见，复查CT带来的危害远高于排除肺癌的获益。

按类随访，良恶结节表现多样化

通过密切随访尽早区分惰性增长和快速增长的持续性肺结节，有利于减少过度诊疗。肺结节按密度可分为实性结节和亚实性结节（SSN）。2002年Henschke等人[5]将SSN分为纯磨玻璃结节（pGGN）和混合磨玻璃结节（mGGN）。由于肺结节尤其是SSN大小难以精确测定，其密度或实性成分的判断也存在主观性，因此动态观察尤为必要。

临床肺结节随访流程通常参照Fleischner学会2017年肺结节管理指南[6]、美国国立综合癌症网络（NCCN）肺癌筛查指南[7] 和肺结节多学科微创诊疗中国专家共识[8]（表2）。对于实性结节，＜6 mm则每年复查1次CT；6~8 mm的半年复查1次，连续2年无异常可停止随访；8~15 mm则需在发现实性结节后的1个月、3个月和6个月进行复查，此后每半年进行随访，连续2年无异常即可定期随访。

对于pGGN，如有高热高度怀疑肺炎的症状可使用抗生素治疗，3个月时炎症通常完全消退，故在发现3个月后复查CT为宜。对于mGGN，实性部分＜8 mm每年复查1次CT；8~15 mm半年复查1次，连续2年无异常可停止随访；≥15 mm则需在发现结节后的1个月、3个月和6个月进行复查，随后每半年进行随访，连续2年无异常即可定期随访。

CT报告中与肺结节良恶性相关的术语按风险系数由低到高排列有脂肪组织、钙化、分叶及胸膜凹陷等，肺结节中包含脂肪组织的为良性结节；由于肿瘤中存在钙化的比例约为15%~20％，因此钙化并不能完全排除恶性，对于爆米花状或板层状钙化等特殊类型的钙化可认定为良性结节；空洞壁＜1.5 mm或偏心厚壁空洞多为恶性；持续性肺结节影像学表现为分叶、毛刺、胸膜改变、空泡征及囊腔型等征象者恶性概率高[9-10]。

良恶性肿瘤最大的区别在于良性肿瘤存在如同给肿瘤划定隔离区的包膜，而恶性肿瘤具有侵袭性，正如同国家之间的战争，整个战线形成毛刺状入侵，局部战线突出如花瓣状的分叶。因此，若肺实性结节边缘不规则如分叶状并伴有毛刺则多为恶性表现。胸膜凹陷的恶性程度最高，对于有胸膜牵拉或者胸膜凹陷表现的结节建议尽早手术。

个体化治疗，合理使用消融方案

NCCN指南[7]已将热消融作为不能手术切除早期非小细胞肺癌的补充手段之一。消融无法根治浸润性肺癌，仅推荐用于＜1 cm的pGGN治疗。2022年底在《LUNG CANCER》上发表了一篇消融用于肺癌治疗的综述性文章[11]，统计显示消融用于浸润性肺癌局部复发率高达20%~30%，且只适用于心肺功能差，无法耐受手术的老年者。

当前，消融应用于原位癌和微浸润癌的治疗仍存争论，主流意见倾向于个体化随访。因为原位癌或微浸润癌多表现为多发＜1 cm的pGGN，总体进展率＜10%，目前无法根据影像学特征判定单个结节的具体发展趋势，而多数进展结节可完全治愈，因此临床实践中对于原位癌或微浸润癌不建议过早干预。

数据显示消融治疗与手术治疗＜1c m的pGGN获益相当，治愈率高达100%，未出现局部复发，热消融技术包括射频消融、微波消融和冷冻消融，主要在CT引导下完成，不同消融方式临床获益未见差异，由于微波消融在空气中能量衰减较为缓慢，达到治疗温度的时间短且消融范围大，临床应用广泛。

王海军教授总结

肺结节不是一种疾病的诊断，更不等同于肺癌，即使确诊为肺癌，目前肿瘤治疗手段越来越多，除了传统化疗，各种靶向治疗和免疫治疗疗效显著，外科腔镜手术也致力于精准切除肿瘤组织，可最大程度保留正常肺组织。随着科技不断发展，临床医生们也正不断探索更加安全有效的治疗方法，筛查出肺结节的人群应放平心态，正确认识肺结节，遵守医嘱定期随访，莫让肺结节成心结。

王海军教授简介

副主任医师

医学博士

硕士生导师

•邢台市人民医院胸外一科副主任

•河北省食管癌高峰论坛委员

•河北省抗癌协会肺癌专业委员会青年委员

会委员

•河北省健康学会胸壁外科分会第一届常务

委员

•河北省中西医结合学会胸外科学分会委员

•河北省预防医学会中西医结合肿瘤防治专

业委员会委员

•邢台市医学会胸外科专业委员会委员

参考文献：

[1] 杨国旺,张兴涵,张怀锐等.肺结节中西医结合全程管理专家共识[J].中国实验方剂学杂志,2024,30(01):149-159.

[2] 武强,张博友,孙飞等.多发性肺结节影像学管理现状及进展[J].中国胸心血管外科临床杂志,2021,28(03):363-367.

[3] 中华医学会呼吸病学分会.早期肺癌诊断中国专家共识（2023年版）[J].中华结核和呼吸杂志,2023,46(1):1-18

[4] Bosch de Basea Gomez M, Thierry-Chef I, Harbron R, et al. Risk of hematological malignancies from CT radiation exposure in children, adolescents and young adults [J]. Nat Med. 2023;10.1038/s41591-023-02620-0.

[5] Henschke CI, Yankelevitz DF, Mirtcheva R, et al. CT screening for lung cancer: Frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules[J]. AJR Am J Roentgenol, 2002, 178(5): 1053-1057.

[6] MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images: From the Fleischner Society 2017[J]. Radiology, 2017,284(1): 228-243.

[7] NCCN clinical practice guidelines in oncology: Lung cancer screening (version 1.2023)[J]. Available at: www.nccn.org/patients.

[8] 刘宝东,陈海泉,刘伦旭等.肺结节多学科微创诊疗中国专家共识[J].中国胸心血管外科临床杂志,2023,(08):1061-1074.

[9] Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: When is it lung cancer?Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-basedclinical practice guidelines[J]. Chest, 2013, 143(5 Suppl): e93S-e120S.

[10] Gao F, Sun Y, Zhang G, et al. CT characterization of different pathological types of subcentimeter pulmonary ground-glass nodular lesions[J]. Br J Radiol, 2019, 92(1094): 20180204.

[11] Matsui Y, Tomita K, Uka M, et al. Up-to-date evidence on image-guided thermal ablation for metastatic lung tumors: a review[J]. Jpn J Radiol. 2022 Oct;40(10):1024-1034.