近年来，胰腺癌的发病率在国内外均呈明显上升趋势。随着影像、内镜、病理等学科的发展，胰腺癌诊断水平有所提高，外科手术新理念和新技术的发展，局部治疗手段以及抗肿瘤药物的应用，为胰腺癌的治疗带来了机遇和进步[1]。《医师报》特邀辽宁省肿瘤医院腹部淋巴瘤放疗科屈艳丽主任分享一例可手术胰腺癌患者拒绝手术后的诊疗过程，为此类患者治疗提供参考。

何怡江：一例胰腺癌患者诊疗过程分享

患者男性，76岁。既往史糖尿病病史25年（胰岛素控制，空腹：8~11 mmol/L）。患者于2023年1月出现进食后消化不良，后背疼痛，黄疸面容；2月当地行腹部增强CT提示胰头占位伴胆道梗阻，遂行胆道支架置入，1周后患者消化不良症状缓解，疼痛略缓解，患者因个人原因拒绝手术。2023年3月开始治疗。

实验室检查：

糖链抗原CA19-9：899.1 U/mL（0-34），总胆红素：77.53 μmol/L（3.42-20.5），直接胆红素：56.29 μmol/L（0-6.84）。

影像学检查：

增强CT显示胰头部约2.3cm×1.6cm大小占位，与肠系膜上静脉关系密切。

PET-CT显示胰头区FDG摄取增高灶，SUVmax：6.2，周围组织密度增高，考虑恶性，胰体部FDG摄取增高，SUVmax：4.4，炎症可能性大。

临床诊断：

胰头恶性肿瘤 cT2N0M0ⅠB期、黄疸、胆管支架置入后、疼痛、mPG-SGA 5分、KPS评分80分。

治疗方案：

患者拒绝手术，经MDT后行立体定向放射治疗（SBRT）治疗（方案如图），后于2023年4月12日-7月20日序贯行5周期替雷利珠单抗联合AG方案。

2023年8月14日患者因持续高热，呼吸略困难入院，入院后诊断为菌血症，行万古霉素、亚胺培南、阿米卡星治疗3周。

屈艳丽教授点评

1、拒绝手术者，推荐放疗结合同期化疗增敏

胰腺癌恶性程度较高，早期胰腺癌患者经过手术治疗后复发转移风险大，且药物治疗敏感性较差，生存期较短，5年生存率不足10%。对于早期胰腺癌患者可直接手术切除，对可切除或临界可切除胰腺癌的最佳治疗方案为术前新辅助治疗+手术治疗。若患者不可手术或拒绝手术，推荐接受高剂量少分次或SBRT放疗，同时结合新辅助或同期放化疗。多项大型回顾性研究发现，拒绝接受手术的患者经SBRT放疗后中位生存期约1-1.5年。

本例患者年龄较高，肿瘤位于胰头部位，手术难度较大。同时，患者合并糖尿病，血糖控制情况较差，住院期间血糖水平波动较大，血糖水平异常将影响患者伤口愈合速度，增加感染风险。因此，家属担心患者术后恢复情况而拒绝手术治疗及穿刺活检。

基于此，完善PET-CT检查，结果提示恶性肿瘤，且肿瘤已压迫胆管出现黄疸，先行胆道支架置入对症治疗。指南规定，若胰腺肿瘤包绕肠系膜上动脉范围大于180°，为不可切除的胰腺癌[2]。目前，该患者肿瘤尚未侵袭肠系膜动脉，且淋巴结未出现转移，评估可以切除，分期考虑Ⅰb期。经过MDT充分讨论及遵从患者及家属意愿，制定治疗方案，即SBRT联合化疗，根据患者身体情况选择全身治疗方法。

2、联合免疫治疗或可提高患者生存

胰腺癌因其较低的肿瘤免疫原性和独特的肿瘤微环境在免疫治疗迅速发展的当今成为难以攻破的“免疫荒漠”型之一的癌肿。目前，尚无大型胰腺癌免疫联合SBRT治疗的Ⅲ期临床研究，免疫治疗胰腺癌仍缺乏高质量的循证医学证据。对于部分拒绝手术的高龄临界可解除胰腺癌患者，推荐放疗联合免疫治疗、化疗，提高生存获益[3]。

3、胰腺癌起病隐匿，早期筛查及随访至关重要

胰腺癌起病隐匿，一经发现多数处于晚期或为转移性胰腺癌，早期诊断率较低，仅10%-20%的胰腺癌患者属于可切除阶段。因此，早期筛查是胰腺癌诊疗过程中最关键的环节。胰腺癌高危人群包括具有胰腺癌家族史人群、新发糖尿病患者、慢性胰腺炎患者、胰管结石或胆道结石患者、胰腺囊性肿瘤患者、长期吸烟饮酒或高蛋白高脂饮食人群、暴饮暴食人群等。高危人群应定期筛查，筛查方式包括肿瘤标志物检测、B超、CT、MRI等。

一旦出现上腹部饱胀感、腹痛、乏力、腹泻、消瘦、腰背部酸胀感等症状，应立即前往医院就诊。组织细胞学检查是胰腺癌诊断的金标准，影像学检查可作为辅助诊断。患者确诊后，根据患者是否合并胆道梗阻、是否出现黄疸选择合适的胆道支架置入或胆道引流时机，并结合肿瘤位置、是否侵犯血管、可切除性评估情况开展MDT讨论，制定个体化治疗方案。同时，需要加强患者教育，告知患者结束治疗后定期随访监测。通常建议术后/治疗后一年内3个月随访一次；第2-3年，每3-6个月随访一次；之后每6个月随访一次[1]。随访时间至少5年，之后也应每年进行CT复查。随访期间，应密切关注治疗后血常规、肝肾功能、肿瘤标志物变化情况，定期进行腹部或全身CT检查，必要时进行骨扫描，监测肿瘤复发转移情况。

此外，胰腺癌属于消化道肿瘤，部分患者治疗后胃肠功能受损，可能会出现食欲不佳，体重下降等。因此，随访期间需关注患者营养状况及生活质量，甚至需注意患者情绪变化。同时，在随访期间，详细记录随访方式及内容，保持与家属密切沟通。

4、SBRT联合全身治疗是拒绝手术的可切除胰腺癌患者的最佳选择

对于拒绝手术的可切除胰腺癌患者，SBRT是最佳的治疗选择，SBRT治疗周期短，副作用可控，联合其他全身治疗可提高患者生存。目前，可切除胰腺癌新辅助治疗方案的选择一直是胰腺癌领域的研究热点与难点。

经典临床试验PREOPANC研究是荷兰一项多中心、Ⅲ期临床研究，纳入246例可切除和临界可切除胰腺癌患者，随机分配至直接手术组或新辅助治疗组。结果显示，与直接手术组相比，新辅助放化疗的5年OS率显著提升（20.5%与6.5%），体现了放化疗在胰腺癌新辅助治疗中的重要作用[4]。

对于胰腺癌化疗方案的选择，经2018年PRODIGE 24-ACCORD研究确定了FOLFIRINOX（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康+奥沙利铂）方案的标准地位[5]。后来相关专家团队又进行了PREOPANC-2研究，发现对于临界可切除和可切除胰腺癌患者，FOLFIRINOX新辅助化疗方案与吉西他滨为基础的新辅助放化疗方案两组中位OS无显著差异，手术切除率和不良事件表现相似[6]。

因此，可根据患者身体状况和耐受情况选择合适的化疗方案。目前，对于临界可切除胰腺癌患者，治疗理念仍是术前化疗，若不能通过化疗转化成可切除胰腺癌，需要加入放疗联合治疗，提高R0切除率，期待未来有更多研究探索临界切除或可切除胰腺癌FOLFIRINOX方案联合放疗的疗效。值得注意的是，在新辅助治疗中放疗不能替代手术治疗，可作为手术治疗重要的辅助治疗手段之一。

5、辽宁省肿瘤医院紧跟精准放疗发展脉搏

辽宁省肿瘤医院于2016年引入TOMO刀，2021年引入射波刀，进入精准放射治疗，采用分割次数少、单次大剂量、实时验证的方式提高肿瘤控制率。目前，医院开展多项研究，探索胰腺癌放疗剂量的选择及同步推量放疗过程中如何保护危及器官。

对于局部晚期不可切除胰腺癌患者，放射治疗科与肝胆外科合作，取活检进行病理检查的同时进行射频消融治疗，之后再联合放疗进行根治性治疗，未来也希望开展Ⅲ期临床试验进一步验证胰腺癌联合治疗的合适方式及疗效。

屈艳丽教授总结

胰腺癌起病隐匿，发现时间较晚，仅少数患者在就诊时可行手术治疗。由于缺乏足够有效的治疗手段，胰腺癌病人生存率很低。SBRT 具有局部控制率高、毒副反应低及治疗时间短等优点，是拒绝接受手术治疗或因医学原因不能耐受手术治疗的可手术切除胰腺癌的最佳治疗选择，可延长患者生存。当前，SBRT分割方式、放疗剂量、与化疗联合方式等尚不明确，未来仍需更多的临床试验研究证实。

屈艳丽教授简介

肿瘤放射治疗学博士

主任医师 、硕士研究生导师

•辽宁省肿瘤医院腹部淋巴放疗科主任

•辽宁省肿瘤医院放射治疗规培基地主任

•奥地利维也纳大学附属总院放疗科访问学者

•中华医学会肿瘤放射治疗分会近距离治疗组委员

•中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会青年委员

•中国医师协会肿瘤放射治疗分会青委会委员

•中国研究型医院学会放疗专委会委员

•北京癌症防治学会消化肿瘤放疗学会委员

•辽宁省医学会放射治疗分会常委

•辽宁省抗癌协会放射治疗分会青年委员

•辽宁省医师协会放射治疗分会 委员

•辽宁省细胞生物学会靶向治疗专业委员会副主任委员

•辽宁省细胞生物学会肿瘤支持与姑息治疗专业委员会副主任委员

•辽宁省细胞生物学学会肿瘤放射治疗专业委员会委员

何怡江医师简介

主治医师、医学硕士

•辽宁省肿瘤医院 消化 淋巴放疗病区

•辽宁省抗癌协会第二届放射治疗专业委员会秘书

•辽宁省细胞生物学会肺癌专委会理事

•辽宁省细胞生物学会靶向治疗分会理事

•辽宁省中医药学会淋巴水肿综合治疗专业委员会委员

•华人肿瘤放射治疗协作组第一届放疗免疫委员会委员

•北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会委员