52岁男性，3个月前因高度房室传导阻滞引起晕厥，在其他医院置入永久性起搏器。之后发生气促，半月前出现端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难。无发热，既往体健、有吸烟史。

此处入院查血压116/78 mmHg，起搏心律, 二尖瓣听诊区可闻及SM3/6级吹风样杂音，向左腋下传导，胸骨左缘第３肋间可闻及舒张期杂音，可触及水冲脉，毛细血管搏动征阳性，股动脉可闻及枪击音。经胸和经食管超声心动图示患者为先天性二叶主动脉瓣、右冠窦和无冠窦异常。

结合患者既往有起搏器置入，以及心脏瓣膜杂音等情况，考虑感染性心内膜炎合并起搏器感染可能性大，给予血培养和经验性抗感染等治疗，患者感染得到控制、心力衰竭症状缓解, 患者恢复窦性心律。

讨论

患者为中年男性，既往无心肌缺血、心肌病、服用影响房室传导阻滞药物及高钾血症等病史，高度房室传导阻滞突然出现，需考虑有无潜在感染性心内膜可能。

然而，患者第一次就诊时无发热等感染表现，与此同时，外院未进行系统筛查高度房室传导阻滞病因也可能导致感染性心内膜炎的漏诊。其次，患者起搏器置入后出现瓣膜关闭不全和急性左心衰，经胸和经食管彩超提示患者为先天性二叶主动脉瓣，右冠窦和无冠窦异常，先天性心脏病为感染性心内膜炎常见高危因素。

因此，患者第一次在外院就诊时可能已经存在感染性心内膜炎，当时主要临床表现为高度房室传导阻滞而非感染表现；而患者起搏器置入后出现“上呼吸道感染”等表现可能为感染性心内膜炎病程的延续。

经足量、联合抗生素治疗后行外科手术治疗，患者感染得到控制、心力衰竭症状缓解，心电监护也提示患者恢复窦性心律，这个征象间接反映患者第一次在外院就诊时可能为心肌炎症水肿房室结和传导束受压、功能异常，继而出现高度房室传导阻滞。

总之，对于突发高度房室传导阻滞患者, 在决定是否置入永久性起搏器前，需筛查潜在可纠正病因，从而有利于避免做出错误决策。