病例信息

黄某，男，37岁，体重80kg，身高172cm

主诉：因“发热8天，气促1天”于2024-02-23入院

现病史

患者家属代述，患者于8天前无明显诱因下开始出现发热，自测体温38℃，伴畏寒，偶有咳嗽，为阵发性单声咳，自行服用“扑热息痛2片”后体温可缓慢下降，约4小时后体温再次上升至38℃，遂至当地诊所就诊，予“头孢噻肟、克林霉素静滴 1次/天，疗程2天”后体温可下降至正常，但期间患者仍反复发热，体温波动在38.5℃~39℃，发热无明显规律，患者及其家属未予重视，未予诊治。

昨日仍有发热，体温最高40℃，伴畏寒，伴活动后气促，伴咳嗽、咳痰较前增多，呈阵发性单声咳，痰量约10ml/天，无寒战，无端坐呼吸，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适。

现病史

遂至当地县人民医院就诊，住院期间查血气分析：PH：7.44，氧分压：43.00mmHg，二氧化碳分压：31.00mmHg，氧合指数86mmHg。降钙素原：0.13ng/mL。血常规：白细胞计数：6.25x10⁹/L，中心粒细胞百分比：83.90%，血红蛋白浓度：138g/L。CRP：140.20mg/L。肝功能：谷丙转氨酶：26.00U/L，谷草转氨酶：51.00U/L，白蛋白：34.3g/L。电解质：钾离子：3.31mmol/L。随机血糖：6.0mmol/L。2024-02-22胸部CT提示：两肺多发感染。

入院后予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠联合左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染治疗，同时予高流量呼吸机辅助通气、止咳化痰、解痉平喘、退热、激素抗炎等治疗，考虑患者病情危重，为进一步治疗至我院就诊，门诊拟“肺部感染”收治我科。

入院查体

查体：T：37℃，P：109次/分，R：32次/分，BP：144/92mmHg。

神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，无局部隆起或凹陷，胸壁无压痛。双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率109次/分，心律 齐 ，各瓣膜区未闻及杂音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及。移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

入院时辅助检查

血常规：WBC：6.60*10⁹/L ，RBC：4.81*10¹²/L ，HGB：139.0 g/L ，PLT：187.0*10⁹/L ，NEU%：0.871 (H)，LYM%：0.070 (L)，

血沉：ESR：56mm (H)，

C反应蛋白（全程）：CRP：160.55mg/L (H)，

降钙素原：PCT：0.245ng/ml，

电解质五项：Na⁺：133.9mmol/L，Ca²⁺:1.93mmol/L

肝功能十六项：ALB:38.8g/L，GGT:117U/L，AST：75U/L (H)，ALT：52U/L (H)，PA：110.1mg/L (L)，

凝血4项+D二聚体定量：DD（DDU）：3381ng/ml (H)

入院时辅助检查

T/B/NK淋巴细胞亚群与T细胞计数：CD3+Abs：598个/μL (L)，CD3+CD4+Abs：285个/μL (L)，CD3+CD8+Abs:280个/μL (L)，

（痰）一般细菌涂片：找到中量革兰阴性杆菌，少量革兰阳性球菌，

（痰）涂片找真菌：未见孢子、菌丝，

（痰）涂片找抗酸杆菌：未找到抗酸杆菌，

全血常见病原体靶向高通量测序（tNGS） 检测（266种） (DNA+RNA)：未检出细菌、真菌、DNA病毒、RNA病毒、寄生虫及特殊病原体。

新冠病毒核酸检测、血清GM试验、静脉血真菌β-D葡聚糖测定(G试验)、血培养、咽拭子测甲流阴性、自身抗体常用组合1未见异常。

入院时辅助检查

血气分析：PH 7.438，动脉氧分压64.20 mmHg，CO2分压34.20mmHg，剩余碱-0.5mmol/L，实际碳酸氢根23.10mmol/L，血浆乳酸测定0.60mmol/L，氧合指数107 mmHg。

2024年2月23日床边胸片

入院前辅助检查：外院2024-02-22 胸部CT

入院诊断

1. 重症肺炎

2. 急性呼吸窘迫综合征

3.  I型呼吸衰竭

4. 肝功能损害（药物性肝损？）

病程记录

入院后严密监测生命征、血糖、血压、心电等情况

抗感染治疗：亚胺培南 +莫西沙星抗感染

患者不能除外病毒性肺炎，入院后立即予以磷酸奥司他韦+阿比多尔抗病毒，辅以解痉平喘、化痰止咳、营养支持、纠正电解质紊乱、护肝。

患者气促明显，血气分析提示I型呼吸衰竭，考虑重症肺炎合并ARDS，高流量氧疗（流速50L/min，氧浓度70%），西维来司他,4.8mg/kg/d，改善肺组织损伤、减轻炎症反应，清醒俯卧位等对症处理。

患者反复发热，完善纤维支气管镜，积极明确病原学

床旁纤支镜检查：气管粘膜充血、水肿，肿物未见，管腔正常，右肺中叶可见少量白色脓性分泌物。

肺泡灌洗液一般细菌涂片：未见细菌

肺泡灌洗液涂片找抗酸杆菌：未找到抗酸杆菌

肺泡灌洗液涂片找真菌：未见孢子、菌丝

肺泡灌洗液病原体宏基因组高通量测序检测（DNA+RNA）：甲型流感病毒（序列数：17）

患者反复发热，完善纤维支气管镜，积极明确病原学

2月26日肺泡灌洗液13种呼吸道病原体多重检测

病程记录

经前期治疗后，患者仍有咳嗽，咳少量黄白色脓痰。气促较前加重，不能平卧，氧合指数低至90mmHg。24 h入量2320 ml，出量2606 ml，其中尿量2606ml。查体：血压120/91 mmHg，呼吸急促，呼吸频率35次/分，颜面潮红，双下肺闻及少量湿啰音，余无特殊发现。

高流量氧疗（流速80L/min，氧浓度90%）；

清醒俯卧位通气

继续西维来司他纳4.8mg/kg/d持续泵入治疗

甲强龙80mg qd抑制炎症反应

治疗方案

2024-02-26抗病毒治疗：继续磷酸奥司他韦+阿比多尔，加用玛巴洛沙韦抗病毒治疗。

2024-02-27抗感染方案更改为：亚胺培南 +伏立康唑抗感染。

解痉平喘、化痰止咳、营养支持、纠正电解质紊乱、护肝、强化血糖等对症处理。

病程记录

入院第5天（2024-02-27），患者诉咳嗽、咳痰减轻，呼吸困难缓解，呼吸频率下降至30次/分。

第6天（2024-02-28）氧合指数上升至129mmHg.

第7天（2024-02-29），停用奥司他韦、阿比多尔和甲强龙，继续西维来司他纳4.8mg/kg/d持续泵入治疗，抗感染继续亚胺培南西司他丁钠 + 伏立康唑抗感染治疗。

第10天（2024-03-03），呼吸平稳，体温36.5℃，高流量氧量治疗，流速40L/min，氧浓度40%，胸部CT提示病灶较前明显吸收。

第14天（2024-03-07）患者呼吸困难症状基本消失，改用鼻导管吸氧，非吸氧状态下，指脉氧98-100%，停亚胺培南西司他丁钠、西维来司他钠，口服伏立康唑抗真菌治疗。

经验总结

ARDS的始发因素是由多种致病因素导致的“炎症级联反应”。

因此，抗炎药物是最早被发现治疗ARDS的有效药物，其中应用最广的是糖皮质激素，但糖皮质激素的应用仍褒贬不一。目前大多数学者推荐早期（病程＜14 d）使用糖皮质激素，可以避免增加并发症和死亡率。

我们起始给予甲强龙80mg抗炎治疗，随后根据氧合改善情况于第7日停用。

西维来司他钠是NE靶向抑制剂，是全球唯一获批适应症为ALI / ARDS的治疗药物；可显著改善患者肺功能，提高患者氧合指数，降低炎症因子水平，缩短机械通气时间，降低死亡率。

该患者病情加重后持续使用西维来司他钠14天（4.8mg/kg，持续静脉给药），发挥了协同抗炎作用。

作者：广西医科大学第二附属医院 梁彤

医学硕士，毕业于广西医科大学

广西医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科医师