近期，甲流高发，甲流致ARDS（急性呼吸窘迫综合征）的作用机制较为复杂，主要包括以下几个方面：1）病毒直接损伤：甲流病毒可直接侵袭肺泡上皮细胞和血管内皮细胞，导致细胞损伤和死亡，破坏肺泡-毛细血管屏障的完整性，使肺泡内出现炎性渗出物，影响气体交换，引发ARDS。2）炎症反应失控。甲流病毒感染会激活机体的免疫系统，释放大量炎性介质，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1等，引起炎症反应。炎症介质进一步招募和激活中性粒细胞等免疫细胞，释放更多炎性介质，形成炎症级联反应，导致炎症反应失控，造成肺组织广泛损伤。3）肺微循环障碍：炎症反应会使肺血管内皮细胞受损，导致血管收缩、血栓形成，影响肺微循环的正常灌注。同时，血管通透性增加，液体和蛋白质渗出到肺泡和肺间质，引起肺水肿，进一步加重气体交换障碍。

病例信息

主诉：

老年男性患者，61岁，因“咳嗽咳痰、气短、发热半个月”于2024.11.30入我科。

现病史：

患者半个月前无明确诱因出现咳嗽、咳黄白痰，约10-15毫升/日，无咯血及异味，发热，测体温最高达39.0℃，畏寒，无抽搐，胸闷气短，活动后喘息，周身肌肉及关节疼痛，无胸痛，心悸，恶心，无呕吐，乏力，无盗汗，就诊于丹东市第一医院，经检查诊断为“双肺炎症，类风湿性关节炎”，先后应用头孢类药物，左氧氟沙星及青霉素（具体名称及剂量不详）等药物抗感染及雷公藤治疗，症状无明显好转，为进一步诊治就诊于沈阳燕都医院，行胸部CT检查示：双肺多发性炎症并囊状纤维化，双侧胸腔积液，肺气肿，左肺占位病变不除外，必要时增强检查。查血常规示白细胞12.01*109/L，红细胞3.70*1012/L，血红蛋白112 g/L，血小板281*109/L，中性细胞比率85.9%；类风湿因子：阳性；CRP：180mg/L，甲流核酸：阳性。

为进一步诊治就诊于中国医大四院急诊科，以“肺炎，双侧胸腔积液”收入我科。

发病以来患者精神状态一般，无咳大量脓臭痰，无进行性呼吸困难，无刺激性干咳，无声音嘶哑及吞咽困难，睡眠状态一般，饮食情况欠佳，二便如常，近期体重未见明显变化，体力情况一般。

既往史：

冠心病史15年，高血压病史1年，血压最高达160/100mmHg，口服缬沙坦片降血压治疗，否认糖尿病史

查体：

体温36.2℃，脉搏72次/分，呼吸21次/分  血压100/72mmHg

SpO2：98%（高流量吸氧中，温度：34℃，氧浓度：45%，氧流量：40L/min）

神志清楚，精神可，结膜无苍白，口唇无发绀，颈部对称，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺下叩诊呈浊音，双肺下呼吸音减弱，双肺可闻及湿性啰音，无明显干鸣音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，未触及包块，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。

辅助检查：

2024.11.30

动脉血气分析：

pH：7.42

pCO2：39.1mmHg

pO2: 70mmHg

sO2：94%

PO2/FiO2：155 mmHg   FiO2：45.0%

血常规：

白细胞12.01*109/L

血红蛋白112g/L

CRP：180mg/L。

肺CT：

入院诊断：

1. 脓毒症

2. 重症肺炎

3.  I型呼吸衰竭

4. 急性呼吸窘迫综合征 

5. 双侧 胸腔积液

6. 急性失代偿性心力衰竭

7. 心功能不全

8. 心功能II级 (NYHA分级)

9. 心肌损害

10. 类风湿性关节炎

11. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

12. 高血压2级 很高危

13. 轻度贫血

14. 低蛋白血症

治疗及病情转归：

予一级护理，低盐低脂饮食，高流量吸氧，心电血压血氧监测，计24小时液体出入量，气垫，抗血栓压力带，予静点注射用美罗培南、盐酸莫西沙星氯化钠注射液、帕拉米韦静点抗干扰；注射用西维来司他钠泵入（4.8mg/kg，持续静脉给药）以抑制炎症介质减轻肺部损伤，静点艾司奥美拉唑钠注射液抑酸保护胃黏膜，甲泼尼龙琥珀酸钠注射液静推减轻炎症反应，盐酸氨溴索注射液静推、肺力咳合剂、乙酰半胱氨酸片口服止咳化痰，多索茶碱注射液静滴解痉，丙酸氟替卡松雾化吸入溶液雾化舒张气道，孟鲁司特钠片口服减轻气道高反应，缬沙坦胶囊及沙库巴曲缬沙坦钠片口服降压，新活素微泵推注及维立西呱片口服抗心衰，左卡尼汀口服溶液口服营养心肌，胸腺法新皮下注射提高免疫力，生血宝合剂口服改善贫血，贝米肝素钠注射液皮下注射抗凝，口服吲哚布芬片减少血小板聚集，口服阿托伐他汀钙片降脂稳定斑块，口服左卡尼汀口服溶液营养心肌，双歧杆菌乳杆菌三联活菌片口服调节肠道菌群等治疗。

2024年12月3日完善气管镜下肺泡灌洗，NGS检查示甲型流感病毒感染、EB病毒感染

加用更昔洛韦静点。

2024年12月10日复查血气分析：

pH：7.4

pCO2：38.1mmHg

pO2: 85mmHg

PO2/FiO2: 242 mmHg，FiO2: 35.0%

2024年12月10日复查肺CT：

12.16日病情好转，准予出院。

讨论：

重症流感的治疗原则包括：积极治疗原发病，进行有效器官功能支持，防治并发症，还要有足够的“诊疗耐心”，流感合并细菌或真菌感染时，患者预后更差。随着住院时间的延长，继发感染的机率更大，并发症和病死率都将增加，增加了独立危险因素。因此在流感季需提高继发感染，尤其是流感相关真菌感染的意识。

西维来司他钠是高度专一的NE靶向抑制剂，是全球唯一获批适应症为ALI/ARDS的药物。

当流感合并ARDS时，抗病毒同时应用西维来司他钠可有效改善氧合、缩短住院时间并降低医疗成本。

作者：中国医科大学附属第四医院 谷秀

作者简介

中华医学会间质病学组委员

中国医师协会呼吸医师分会委员

中国医师协会医学科学普及分会副组长

中国老年医学学会呼吸病学分会委员

辽宁省医学会第八届理事会理事

辽宁省医学会结核病学分会主任委员

辽宁省生命科学学会内科罕见病分会主任委员

沈阳市医学会呼吸病学分会主任委员

辽宁省医学会呼吸病学分会副主任委员

辽宁省中西医结合学会呼吸专业委员会副主任委员

辽宁省肺癌诊断与微创综合治疗专委会副主任委员

国家肿瘤微创治疗肺结节专委会副主任委员

辽宁省生命科学学会东北PCCM分会常委

辽宁省预防学会呼吸病预防委员会常委等
日本金泽医科大学  访问学者
美国德克萨斯大学  博士后
担任《Thorax》中文版、《中国实用内科》、《医学研究与教育》等杂志编委《中华内科杂志》审稿专家

作为主编参与人民卫生出版社“十三五”、“十四五”攻关专升本《诊断学》教材的编写

曾获得辽宁省及沈阳市科技进步二等奖两项，三等奖一项

2018年获第一批辽宁省“拔尖人才”称号
辽宁省住院医师心中好老师
2023年获沈阳市第八届优秀专家称号