流感继发细菌感染是流感患者的主要并发症之一，尤其在老年人、免疫功能低下者和有基础疾病的患者中更为常见。流感继发感染不仅增加了疾病的治疗难度和医疗负担，也显著提高了病死率。因此，及时识别和有效管理流感继发细菌感染，对于改善患者预后、减少并发症具有重要意义。流感与其他呼吸道病原共感染的比例较高，涉及病毒、细菌、真菌等，其中流感与细菌的共感染是临床关注的重点。流感合并细菌感染的比例在 11～35% 之间。美国 2005～2008 年对 4765 名住院甲流患者所做的研究显示，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为甲流合并细菌感染的主要致病菌。

继发细菌感染是重症甲流的独立危险因素（OR = 2.78；95% CI = 1.11~7），病情可在短时间内快速进展。与流感单一感染相比，合并细菌感染与更高的重症风险相关。大约四分之一的流感死亡可归因于细菌共同感染。这些结果应为流感患者疑似细菌合并感染的预防、识别和治疗提供依据。

今日分享1例甲流病毒感染继发细菌感染的患者，在使用西维来司他钠治疗后效果。

病例信息

基本信息：老年男性，78岁

主诉：

发热、喘憋3天，加重1天。

现病史：

患者3天前无明显诱因出现胸闷、喘憋，伴发热、体温最高38.0℃，患者服用“连花清瘟、左氧氟沙星”等药物效果不佳，1天前上述症状加重，患者呼吸急促费力，不能平卧，家属遂将患者送至我院急诊，完善相关检查：2025-01-04 急诊检验报告：白细胞计数 14.21*10^9/L ↑，中性粒细胞绝对值 12.65*10^9/L ↑，中性粒细胞百分比 89.00% ↑，淋巴细胞绝对值 0.90*10^9/L ↓，C反应蛋白 127.23mg/L ↑，丙氨酸氨基转移酶 175.00U/L ↑，天门冬氨酸氨基转移酶 264.00U/L ↑。降钙素原 2.14ng/ml ↑，肌红蛋白 378.02ng/ml ↑，肌酸激酶同工酶 33.40ng/ml ↑，肌钙蛋白T 255.24pg/mL ↑，N端脑钠肽前体 12098.42pg/mL ↑。2025-01-04 23:13 急诊检验报告(8417321)：酸碱度 7.23 ↓，氧分压 100.00mmHg，二氧化碳分压 72.70mmHg ↑，实际碳酸氢根 30.10mmol/L ↑，葡萄糖 8.60mmol/L ↑。2025-01-04 16:07 CT检查报告：1.肺气肿2.左肺微小结节灶3.提示右肺中叶综合征4.左肺下叶斑片影，双肺条索、条片影5.心影饱满，心包少量积液；急诊给予氧疗、解痉平喘、利尿等药物症状无改善，请重症医学科会诊后家属同意入ICU，遂以“肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭”收入住院。

患者自发病以来，神志清，精神差，小便量少，近期体重无明显改变。

既往史：

一般健康状况：较差；疾病史：既往有高血压、冠心病16年余，平时服用药物治疗，具体用药及剂量不详；传染病史：否认传染病史，否认传染病接触史；预防接种史：不详；手术外伤史：手术史：5年前因“喉癌”行手术治疗，目前气管切开留置金属套管，外伤史：否认；输血史：不详；过敏史：药物过敏史：无；食物过敏史：无。

体格检查：

T 36.7℃，P 88次/分，R 22次/分，BP 158/101mmHg。神志清，精神差，口唇发绀，听诊双肺呼吸音低，可闻及少许干、湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢水肿。双侧病理征未引出。

辅助检查：

2025-01-04 12:51 急诊检验报告：白细胞计数 14.21*109/L ↑，中性粒细胞绝对值 12.65*109/L ↑，中性粒细胞百分比 89.00% ↑，淋巴细胞绝对值 0.90*109/L ↓，淋巴细胞百分比 6.30% ↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.00*109/L ↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.00% ↓，红细胞压积 52.00% ↑，血小板 217.00*10^9/L，C反应蛋白 127.23mg/L ↑。

2025-01-04 13:09 [危]急诊检验报告：酸碱度 7.21 ↓，氧分压 55.20mmHg ↓，二氧化碳分压 64.10mmHg ↑，氧饱和度 86.70% ↓，氧合血红蛋白 84.70% ↓，碳氧血红蛋白 2.40% ↑，标准碳酸氢根 21.00mmol/L ↓，钾离子 4.60mmol/L ↑，钠离子 124.00mmol/L ↓，乳酸 3.40mmol/L ↑，葡萄糖 12.50mmol/L ↑。

2025-01-04 13:28 急诊检验报告：凝血酶原时间 12.70秒，凝血酶原时间比率 1.08，D-二聚体 0.80mg/L ↑。

2025-01-04 13:28 急诊检验报告：葡萄糖 12.72mmol/L ↑，丙氨酸氨基转移酶 175.00U/L ↑，天门冬氨酸氨基转移酶 264.00U/L ↑，钠 127.20mmol/L ↓，氯 86.30mmol/L ↓，镁 1.02mmol/L ↑，磷 1.59mmol/L ↑。2025-01-04 13:29 急诊检验报告(8415032)：降钙素原 2.14ng/ml ↑。

2025-01-04 13:29 急诊检验报告：肌红蛋白 378.02ng/ml ↑，肌酸激酶同工酶 33.40ng/ml ↑，肌钙蛋白T 255.24pg/mL ↑，N端脑钠肽前体 12098.42pg/mL ↑。

2025-01-04 23:13 [危]急诊检验报告：酸碱度 7.23 ↓，氧分压 100.00mmHg，二氧化碳分压 72.70mmHg ↑，氧饱和度 98.00%，实际碳酸氢根 30.10mmol/L ↑，钾离子 4.90mmol/L ↑，钠离子 126.00mmol/L ↓，葡萄糖 8.60mmol/L ↑。

2025-01-04 16:07 CT检查报告：检查结果1.肺气肿2.左肺微小结节灶3.提示右肺中叶综合征4.左肺下叶斑片影，双肺条索、条片影5.心影饱满，心包少量积液。

初步诊断：

1.重症肺炎

2.Ⅱ型呼吸衰竭

3.脓毒症

4.心力衰竭

5.急性呼吸窘迫综合征

6.高血压病3级（极高危）

7.肝功能检查的异常结果

8.高乳酸血症

9.电解质紊乱

10.冠状动脉粥样硬化性心脏病

11.肺大疱

12.喉恶性肿瘤个人史

  13.气管造口状态

诊疗计划：

1. 病情评估：患者重症肺炎、呼吸衰竭，心力衰竭，病情危重，预后效果不佳，APACHEII评分15分，预计死亡率23.16%，随时有病情进一步加重可能，充分向家属交代病情。

 2. VTE评估：患者VTE评分7分，出血风险评估为高危。暂予以弹力袜等物理措施预防VTE发生，动态监测D二聚体，明日完善下肢血管超声。

3. 营养风险评估：营养风险筛查评分3分，存在营养风险，需要营养支持。目前患者目前生命体征不稳定，暂不予以开通肠内营养，后根据病情情况，加强营养支持，密切关注营养状况。

4. 重症监护，特级护理，呼吸支持，密切监测生命体征变化。

5. 患者感染指标升高，CT示双肺炎症，具备感染指征，需使用抗菌药物治疗。根据《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（实践版·2018）》，暂选择哌拉西林钠他唑巴坦钠感染，后期待培养及药敏结果出来后，根据药敏调整用药。

6. 治疗上暂给予禁食、抑酸护胃、祛痰、改善心功能、纠正电解质紊乱等综合治疗，注意水电解质及酸碱平衡。

7. 进一步完善血尿常规、生化、降钙素原、血凝等指标，完善心脏超声评估心功能。

8. 向科主任汇报病历，上级医师追问患者病史详细查看病人后同意目前治疗方案。

9. 行知情告知，并行健康教育。目前行药物治疗，替代治疗方案视检查结果而定，患者病情有进展加重可能，向患者家属告知病情，家属表示知情理解，同意目前治疗。

病情转归：

2025年1月4日（入院当天）

胸部CT：胸廓对称，纵隔居中。

双肺支气管血管束增粗，双肺野透光度欠均匀，局部透光度增加；可见片状、斑片状密度增高影，边缘欠清，内密度欠均匀；纵隔内可见稍大淋巴结影。心影饱满，冠脉钙化，主动脉弓局部略膨隆。右侧胸膜增厚、钙化。左侧胸腔内可见弧形液体密度影。

检查结论：

1. 肺气肿 

2. 考虑双肺感染性病变 

3. 右肺钙化灶 

4. 纵隔内稍大淋巴结影，请随诊 

5. 心影饱满，冠脉钙化 

6. 主动脉弓局部略膨隆，请结合临床 

7. 右侧胸膜增厚、钙化 

8. 左侧胸腔少量积液。

血气分析：酸碱度 7.21 ↓，氧分压 55.20mmHg ↓，二氧化碳分压 64.10mmHg ↑，氧饱和度 86.70% ↓，氧合血红蛋白 84.70% ↓，碳氧血红蛋白 2.40% ↑，标准碳酸氢根 21.00mmol/L ↓，钾离子 4.60mmol/L ↑，钠离子 124.00mmol/L ↓，乳酸 3.40mmol/L ↑，葡萄糖 12.50mmol/L ↑。

患者肺部感染合并呼吸衰竭，紧急给予拔除金属套管换普通气切套管，接呼吸机辅助呼吸。积极完善病原学检查，予奥司他韦抗病毒，应用哌拉西林钠他唑巴坦钠经验性抗感染，加用中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂西维来司他钠（4.8mg/kg，持续静脉给药）联合抗炎，予以新活素改善心功能。

2025年1月5日（入院第二天）

患者药物镇静，RASS评分-1分，持续气管切开接呼吸机辅助呼吸，间断经气管切开套管吸痰，痰液粘稠量多，给予支气管肺泡灌洗治疗并留取培养。应用邦达联合莫西沙星抗感染治疗，注意追踪病原菌检查结果，并依据培养结果调整抗生素。加强翻身拍背排痰，调整呼吸机模式继续呼吸支持治疗；患者腹胀，予以普卢卡比利促进胃肠排空，灌肠通便治疗；患者转氨酶升高，予以回能保肝治疗，注意调整药物减轻药物影响。

2025年1月6日（入院第三天）

患者持续气管切开接呼吸机辅助呼吸，间断经气管切开套管吸痰，痰液粘稠。持续药物镇静，RASS评分-3分，CPOT评分2分。24小时入量2156ml，出量2056ml。血检结果提示患者感染指标较前呈下降趋势，发热症状好转。继续治疗方案，加强支气管肺泡灌洗治疗改善气道廓清，清除感染性分泌物，促进感染转归。

2025年1月7日（入院第四天）

今晨血气分析： pH 7.429，PCO₂ 58mmHg，PO₂ 105mmHg，HCO₃- 37.5mmol/L，SO₂c 99%，Na+ 138.9mmol/L，K+ 3.54mmol/L Lac<1.0 mmol/L，tHb 15.8g/dl。

患者氧合指数较前上升至200mmHg。

继续呼吸支持、纠正心功能不全、抑酸护胃、抗感染、护肝、祛痰、营养支持等综合治疗。

2025年1月9日（入院第六天）

患者药物镇静较前减量，RASS评分-2分，CPOT评分2分。24小时入量2481ml，出量1797ml。血气分析：pH 7.445 PCO2 61.7mmHg PO2 129.5mmHg HCO3- 41.4mmol/L SO2c 99.6%，Na+ 140.4mmol/L，K+ 3.65mmol/L，Lac 1.1 mmol/L，tHb 14.7g/dl。

患者心功能不全，继续加强利尿治疗减轻液体负荷并加用左西孟旦改善心功能，监测出入量及心功能指标变化。并予患者行脱机锻炼，改善心肺功能。

2025年1月10日（入院第七天）

患者病情较前明显好转，停用镇静药物后神志转清。血检结果感染指标持续下降。患者氧合指数可维持在250mmHg左右。昨日脱机逐渐出现呼吸乏力，存在膈肌力量差，今日给予茶碱平喘，增强膈肌运动力继续脱机锻炼。继续观察病情变化，及时调整治疗方案。

病例讨论：

一、流感继发细菌性肺炎发病机制主要有以下几种可能机制：

1）损伤呼吸道结构与功能：流感病毒可直接破坏上皮细胞，诱导其凋亡，暴露基底膜和多种细菌结合位点，提高细菌易感性；能降低纤毛摆动频率，减缓呼吸道黏膜分泌液流动速率，进而导致上呼吸道物理性清除细菌能力大大下降；还可通过促进呼吸道黏液分泌、炎症细胞浸润等阻塞小呼吸道，形成无效腔，促进细菌繁殖。

2）增强细菌黏附：流感病毒的表面蛋白血凝素（HA）与神经氨酸酶（NA），能改变受感染细胞的表面蛋白受体，为细菌的黏附提供结合位点。

3）固有免疫细胞功能失调：流感病毒通过诱导细胞凋亡，消耗肺泡巨噬细胞，促进细菌感染，还可通过多种途径抑制其功能，降低细菌清除力。

4）病原识别受体通路的改变：由于流感和细菌免疫激活通路和信号转导分子相似，有研究认为，流感的初始感染能导致正常细菌识别功能和免疫应答持续性抑制，从而增加继发感染的风险。

5）细菌的作用：细菌可以提高流感病毒的致病性及感染性。研究发现，流感病毒合并MRSA感染可增强彼此致病力。

二、西维来司他钠NE是一种溶酶体蛋白酶，是中性粒细胞释放的丝氨酸蛋白酶，分子量约33kDa。

在内毒素、补体C5a抗原抗体复合物等因素刺激时，中性粒细胞释放NE。当NE活性被过度激活时，肺血管通透性增加,气管收缩、分泌炎症因子,进而诱发ARDS。西维来司他钠是NE高度专一的特异性抑制剂,通过抑制NE活性发挥作用西维来司他钠可以通过多种途径发挥肺保护作用。抑制中性粒细胞弹性蛋白酶活性的是治疗伴全身炎症反应综合征的急性肺损伤或者急性呼吸窘迫综合征的有重要机理。临床研究显示，西维来司他钠能够有效降低ARDS患者的肺损伤评分、改善肺功能、缩短机械通气时间和重症监护室住院时间,降低病死率。西维来司他钠具有多种抗炎及肺保护机制,为其临床应用提供了广阔的思路。

作者：青岛市第八人民医院 张亮

作者简介

张亮 

医学硕士

青岛市第八人民医院EICU（本部ICU）科室主任

青岛市重症医学技术能手

山东病理生理学会危重病医学专业委员会委员

山东省老年医学会重症医学专委会委员

青岛市老年医学学会重症康复专委会委员

山东省康复医学会围术期医学分会委员

山东省卒中学会卒中微创治疗分会常委

山东省急救协会现场急救专委会委员

青岛市中西医结合重症专医学专委会委员

从事急危重症专业及科研教学工作18年。在高级生命支持、休克、重症脑损伤、呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常、肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、重症感染、急性中毒、多脏器功能障碍等疾病的诊疗上积累了丰富经验。掌握床旁纤支镜治疗、经皮气管切开、球囊反搏术（Iabp）及体外循环支持（ECMO）技术。参编著作4部，发表SCI、国家级及省级期刊发表论文多篇。主持完成青岛市医药卫生科研计划项目3项。