朱玉龙:一位肺癌患者的七年艰辛长征路带来的医学启示
马女士是一位65岁肺癌患者,她的真实诊疗经历,不仅仅是一个临床病例,更是一部浓缩了现代肺癌诊疗智慧的“抗癌日记”。从七年前确诊肺癌至今,她的历程跌宕起伏,也恰恰体现了肺癌治疗理念的革命性进步。
2017年:马女士体检发现左肺上叶胸膜下一个2厘米的混杂磨玻璃结节。经皮穿刺活检病理回报肺腺癌,手术切除后,病理证实为肺腺癌IA期。当时的基因检测结果为“未见敏感突变”,这意味着她无法从疗效显著的靶向治疗中获益,术后进行了常规随访。
2018年(术后1年):肺部CT发现患者左肺下叶出现一个新15毫米小结节。再次穿刺,病理仍是肺腺癌,基因检测依然“阴性”。这次,医生没有选择再次开胸手术,而是采用了微波消融术,精准地“烧死”了癌组织小结节。
2019-2023年:随后的两年间,左肺下叶又相继出现两个新发小结节,她同样接受了微波消融术,在局部进行了精准高温消融治疗,成功控制了病情。
2025年(最近):左肺下叶再次出现多片磨玻璃渗出影。医生又进行了第三次经皮肺穿刺活检术,病理诊断依然是肺腺癌。然而,这次穿刺活检后的基因检测带来了转折性的希望——检出了EGFR 19号外显子缺失突变!医生当即为她开具了三代靶向药阿美替尼及中药治疗。治疗两个月后,复查CT显示左肺下叶多片渗出影病灶已明显吸收,病情得到了有效控制。

这个真实病例,几乎涵盖了现代肺癌诊疗的所有核心要素。我们来逐一解读其中的六大科普要点。
过去,肺癌治疗往往是“手术结束后等待复查随访”的模式。但现在,我们更强调“全程化管理”。就像这位患者一样,她的治疗是一个动态、连续的过程:
诊断期:手术+基因检测,明确癌种和分子特性。
监测期:定期(每3-6个月)的CT随访,像鹰眼一样监控任何细微变化。
复发期:针对新发病灶,再次活检(穿刺),明确性质。
治疗期:根据复发情况,灵活选择局部治疗(消融 、放疗)或全身治疗(靶向、化疗,免疫及中医治疗)。
再监测期:评估治疗效果,准备下一步方案。
这种模式意味着医患之间形成了一个长期联盟,根据病情变化不断调整策略,真正实现了“以患者为中心”的个体化照护。
为什么前两次基因检测都是“阴性”,最后一次却“阳性”了?这就是肿瘤异质性(Tumor Heterogeneity)的生动体现。
1.空间异质性:最初肺癌的原发病灶和后续的转移灶,其基因特征可能不同。就像一棵大树,不同树枝分叉方向各异。可能原发灶中EGFR突变细胞占比极少,检测不到,而新发的病灶恰好由这些突变细胞发展而来。
2.时间异质性:癌细胞在一次次治疗和人体内环境压力下,会不断进化、突变。可能之前的癌细胞确实没有突变,而是在后来的生长过程中“自发”产生了新的驱动突变。
因此,对于复发的病灶,再次进行活检和基因检测至关重要!这就是我们倡导的“重复活检,精准治疗”的理念。这可能会发现新的治疗机会,彻底改变治疗格局。
患者术后基因检测阴性,而且术后肺癌分期是IA期,所以当时没有使用化疗及靶向药作为“术后辅助治疗”,这是完全正确的。
术后辅助靶向治疗有一个核心原则:分期在IB期及之后的患者,只有对那些存在相应敏感突变的患者,用药才有效果。如果患者没有突变,强行使用不仅无效,还会带来不必要的副作用和经济负担。因此选择了密切观察的标准策略。
而如今,肺癌分期已经分到了IIIC期,而且确实检测出敏感突变,使用靶向药就变成了精准的“有的放矢”,效果就会立竿见影。
患者经历了三次微波消融术,这是什么技术?它的临床价值有多少?
对于术后复发、或无法再次手术的肺部小结节(通常<3cm),局部消融术(如微波、射频及冷冻消融术) 是一种强大的武器。
1.原理:在CT引导下,将一根细针精准插入肿瘤中心,通过产生高温(微波)直接“烧死”癌细胞。或者冷冻消融术直接冻死癌细胞。
2.优势:
(1)微创:仅一个针眼,对身体打击极小,患者恢复快。
(2)精准:保留更多健康的肺组织,特别适合心肺功能差的患者。
3.可重复:可用于处理多个或多次复发的病灶,正如本案例所示。可以重复进行局部消融治疗,或者几种消融技术联合起来,达到事半功倍的治疗效果。
4.协同性:局部消融技术可与手术、放疗、靶向、免疫及中医药治疗联合,作为综合治疗的重要一环。
它成为了对抗复发小病灶的“微创狙击手”,为患者赢得了宝贵的生存时间和更高的生活质量。
靠近胸膜的肺癌之所以可能较快出现转移,主要与胸膜的解剖特点和肿瘤生长特性有关,具体原因如下:
1.胸膜的解剖位置与结构特点
(1)胸膜是覆盖在肺表面和胸腔内壁的薄膜,分为脏层胸膜(贴附肺表面)和壁层胸膜(贴附胸壁),两层之间的胸膜腔含有少量液体,便于肺的呼吸运动。
(2)靠近胸膜的肺癌容易侵犯胸膜组织,而胸膜内富含血管和淋巴管,这些血管、淋巴管是肿瘤细胞转移的“通道”,肿瘤细胞可通过它们快速进入血液循环或淋巴系统,进而转移到其他部位(如淋巴结、骨骼、肝脏等)。
2.肿瘤侵犯与扩散方式
当肺癌位于胸膜附近时,肿瘤生长可能直接突破脏层胸膜,进入胸膜腔。此时,肿瘤细胞可在胸膜腔内种植转移,引起胸膜播散,还可能通过胸膜的血管、淋巴管向远处转移。
此外,胸膜附近的肿瘤若侵犯胸壁结构(如肋骨、胸壁肌肉等),也可能进一步破坏局部屏障,加速转移进程。
简单来说,胸膜区域丰富的血管和淋巴管为肿瘤细胞转移提供了便利条件,而靠近胸膜的肺癌更容易接触并侵犯这些结构,因此可能表现出转移较快的特点。
这个案例是综合治疗(Comprehensive Treatment)的典范。现代肺癌治疗早已告别了“唯手术论”的时代,进入了多种手段协同作战的新纪元。
1.外科手术:负责主力军团,根治性切除原发大本营。也是目前国际国内指南推荐的早期肺癌的首选治疗手段。
2.局部消融:负责特种部队,精准清除零散复发的“残余据点”。
3.靶向治疗:负责精确制导的智能导弹,一旦发现目标(突变),便全身起效,控制蔓延。
4.基因检测:则是整个战争的“情报系统”,贯穿始终,指导所有战术的选择。
5.化疗:化疗、手术及放疗依然是目前肺癌治疗的三驾马车,虽然高效的靶向治疗及免疫治疗形成了去化疗化的趋势,但是化疗依然有合理的用武之地。
6.中医药治疗肺癌目前也有许多大样本的临床研究,有报道中医药在改善生活质量、减轻化疗药物不良反应方面疗效显著。
这位患者的七年抗癌长跑,充满了挑战,更充满了希望。它告诉我们,肺癌正在逐步变为一种可以长期管理的“慢性病”。“让患者活得更长,活得更好”已经成为医生和患者的基本共识,其核心在于:依靠基因检测实现精准指导,通过全程化管理进行动态决策,利用综合治疗手段(手术、局部消融术、化疗,靶向治疗、免疫治疗、放疗及中医药治疗)灵活应对,最终为患者赢得更长的生存时间和更好的生活质量。这就是现代肺癌治疗的智慧和未来。
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