近日，在第19届全国临床肿瘤学大会上，中美专家对乳腺癌的治疗差异进行了对话。广东省人民医院廖宁教授、美国加州旧金山大学海伦-迪勒家庭综合癌症中心Hope Rugo教授共同主持此次会议。中美专家均希望在指南制定、疾病诊治、支持治疗以及继续教育上能有更多的国际间合作，从而促进两国临床肿瘤事业的长足发展。

DeMichele：美国积极与过度治疗并行

宾夕法尼亚大学医院Angela DeMichele教授指出，2016年美国女性乳腺癌新发病例246 660例，死亡40 450例，分别为女性癌症发病率的第一位和死亡率的第二位。大多数为早期患者，只有不到10%的患者为Ⅲ~Ⅳ期。年龄、内源性雌激素/激素补充治疗，肥胖和乳腺密度是已知的增加乳腺癌发病率的危险因素。

以BRCA1/2相关性乳腺癌为代表的乳腺癌遗传倾向促使人们寻找行基因筛查的适宜人群：发病年龄＜45岁，卵巢癌（特别是高级别浆液性卵巢癌），男性乳腺癌，一条世系中的卵巢癌和乳腺癌，≥2位发病年龄＜50岁的女性患者，三阴性乳腺癌，双侧乳腺癌，患有乳腺癌或卵巢癌的德系犹太人等。传染的“讨论-检查某几种基因-评估风险-再讨论”的基因筛查模式已然过时，目前推荐的一次性进行乳腺癌相关基因组的筛查方式，性价比更高，涵盖了更多种遗传可能。

被证明有效的乳腺癌的一级预防包括他莫昔芬，AI，减肥，预防性乳腺切除，预防性卵巢切除，运动等。双膦酸盐、beta胡萝卜素、维生素E、维生素D、芬维A胺等被证明无效。但即使在美国，他莫昔芬的一级预防的开展尚不乐观。

在美国，乳腺癌筛查降低了乳腺癌相关死亡率，筛查出来的大多数是导管原位癌和早期乳腺癌，但在临床上，10年内乳腺癌影像学筛查假阳性率为年均61%，并且每年增加了7%~9%的活检率，从而导致了临床试验中11%~22%的过度治疗，观察性研究中的1%~10%的过度治疗。因此，美国预防服务工作组2016年公布的乳腺癌筛查指南指出，40~49岁：推荐在充分告知的情况下基于女性的经济水平，个人喜好和健康史进行个体化决策（C级推荐）；50~74岁：推荐每2年1次乳房X线筛查（B级推荐）；≥75岁：需要更多的研究。

目前科学上的证据不足以支持推荐或是反对（对于证据不足的Ⅰ级声明）。筛查方式方面，断层X射线照相组合技术从不同角度获得对乳腺的X射线成像，随后呈现出乳腺中的多个薄层结构，与传统的单一成像的乳房X射线摄影术相比，乳腺癌检出率要高40%，更有利于早期肿瘤的检测。

乳腺癌的二级预防包括内分泌，节食，锻炼，阿司匹林和二甲双胍等非化疗药物，新的靶向检出技术正在进行中。通过检测骨髓中的微转移细胞进行对复发的早期监测。

Rugo：精准临床研究推动策略变革

美国加州旧金山大学海伦-迪勒家庭综合癌症中心Hope Rugo教授指出，目前针对HR（+）乳腺癌内分泌治疗进展主要集中于P3IK途径和CDK4/6.从分子学机制出发，ER信号和PI3K途径存在复杂的相互作用。

BOLERO-2试验表明，对于HR（+）的乳腺癌在非甾体类芳香化酶抑制剂治疗复发或进展后，依维莫司联合依西美坦相比安慰剂联合依西美坦，可显著延长这类人群的无进展生存（7.8个月与3.2个月，P＜0.05）。但是，前者≥2级口腔炎发生率明显增高，用药8周时发生率为27.4%。SWISH研究证实地塞米松含漱液能有效缓解依维莫司相关性口腔炎，发生率下降至2.4%。

PALOMA-2 Ⅲ期研究证实，在既往未接受针对复发或转移性肿瘤进行系统性治疗的晚期乳腺癌患者中，CDK4/6抑制剂Palbociclib联合来曲唑组较安慰剂联合来曲唑组中位PFS延长了10.3个月（24.8月与14.5月），这是首个把HR阳性晚期乳腺癌患者的中位PFS延长到超过2年的Ⅲ期临床研究，是ER+/HER2-晚期乳腺癌治疗的一大突破。

在HER2靶向治疗方面，新辅助治疗取得了一定疗效；对于三阴性乳腺癌这一缺乏HR和HER2靶点的特殊类型，一系列新靶点相关药物正在开展相关试验，如PDL1等已取得初步疗效。近年来，FDA批准病理完全缓解作为替代终点用于药物加速审批，I-SPY 2，I-SPY 3正式以此为依据建立的试验平台，在相对短的时间内，能通过少数接受新辅助化疗的乳腺癌患者数据来评估新药物对不同肿瘤亚型的疗效，从而加速来那替尼审批。

邵志敏：中国患者多  费用低  政府负担大成桎梏

复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授指出，中国乳腺癌患者诊断年龄为45~55岁，比西方国家女性更加年轻。城乡地区乳腺癌死亡率逐渐增长，但相对发病率的增加并不明显。生育率下降，激素因素等缓慢增加了乳腺癌患病风险。25.4%的中国女性超重，6.7%肥胖，并有年轻化趋势，更为乳腺癌发病率敲响了警钟。

中国目前缺乏完善的乳腺癌早期诊断和筛查体系，仅有5.2%的新发乳腺癌病例是通过定期乳房X线筛查发现。

因此，近2/3乳腺癌患者发现即为晚期。乳腺癌治疗方面存在严重的延误，如16.3%的采取保乳手术的患者没有按标准化接受放疗，12.1%的辅助化疗患者接受治疗＜4个周期（低于最低标准），二三线治疗均低于西方国家，中国临终治疗和姑息治疗在40个国家中只排名37位。

最重要的是，仅有13%的总人口纳入了中国国家癌症登记系统，中国真实的癌症负担要比目前的数据大得多。

樊英：我国尚缺乏完善   早诊和筛查体系

中国医科院肿瘤医院樊英教授指出，中国乳腺癌临床研究数量在世界范围内位于第4位，以上海、北京、台湾、广州为主。实验性研究开展比例与欧美国家相似，但RCT研究较少，研究者发起的研究较少。分期上以晚期治疗为主，早期乳腺辅助、新辅助治疗较少。I期临床研究文章较少，Ⅱ~Ⅲ期比例与国外类似，数量仍较少。

随后，樊教授举例说明中国乳腺癌临床研究已取得的成果，如GP与GT一线治疗三阴性乳腺癌，UTD1联合卡培他滨对比单药卡培他滨治疗蒽环及紫杉治疗失败的难治性转移性乳腺癌等，及部分在研研究。樊教授指出，中国乳腺癌患者人群大，费用低，政府投入大，但同时繁重的临床工作，标准质控和有效的团队协作对中国乳腺癌临床试验带来了巨大的挑战。