编者按：作为当今医学领域发展最迅速的技术之一，神经调控已用于治疗多种疾病。中国医师协会神经调控专业委员会主任委员栾国明教授明确指出，神经调控定义为在神经科学层面，通过植入或非植入式设备，利用电或化学手段影响神经系统信号传递、兴奋、抑制、调节神经元及神经网络活动，最终产生治疗作用。这一治疗虽然仅在神经系统进行，但可影响到全身器官和组织，涉及众多学科及领域，对功能神经外科产生了深远而持久的影响。神经调控能治疗哪些疾病，适合哪些患者，应用时需注意哪些问题……本报特邀多位专家详细解读。

【难治性癫痫】

迷走神经刺激术对2/3以上患者有效

癫痫发作的电生理基础是神经元过度同步化放电，脑电生理研究证实，迷走神经刺激术能引起脑电图发生明显改变，进而发挥抗癫痫作用。北京三博脑科医院鲍民副教授总结140余例临床病例，认为迷走神经刺激术适应证为难治性癫痫，药物疗效不佳、不适合切除手术和开颅手术者为适宜人群。

上海第二医科大学附属仁济医院徐纪文教授介绍，迷走神经刺激术引起脑电图的改变程度取决于刺激强度和频率。大量研究显示，高频刺激的抗癫痫效果优于低频刺激，临床多采用左侧迷走神经刺激术。据统计，迷走神经刺激能显著改善1/3癫痫患者症状，发作减少超过50%；另外1/3患者癫痫发作减少30%~50%；但对剩余1/3患者几乎没有效果，这也是一些医生和患者在选择此项治疗时犹豫不决的原因之一。近年来，随着患者治疗意愿和参数调整的改进，疗效已有所提高。

癫痫发作是间歇性的，因此，临床在积极探索预测癫痫发作的方法，仅在发作时给予刺激可能更有效。

【帕金森病】

脑深部电刺激改善原发患者运动和部分非运动症状

帕金森病的治疗手段包括药物和手术，但均不能阻止病情进展，仅能改善症状。手术治疗包括神经核损毁术和脑深部电刺激术。其中，脑深部电刺激因微创、安全、有效的特点，已成为帕金森病患者手术治疗首选。

北京三博脑科医院栾国明教授曾指出，国内最早的神经调控临床应用就是脑深部电刺激治疗帕金森病。研究发现，在苍白球腹后侧立体定向植入单电极对脑深部进行长期电刺激，可明显改善症状。早期帕金森病、药物治疗效果好的患者不适宜过早手术，但近年也有研究表明，早期患者行脑深部电刺激术治疗可有效延缓疾病进程。

首都医科大学附属北京天坛医院张建国教授强调，手术靶点选择取决于帕金森病患者的具体症状：（1）刺激丘脑腹侧核可良好控制单纯震颤；（2）刺激苍白球内侧部可显著改善僵直、运动迟缓症状，对震颤亦有改善，尤其对药物所致异动症和“开关”现象疗效最佳；（3）刺激丘脑底核可改善僵直、运动迟缓、震颤以及中线症状，同时可减少药物用量。

与神经核损毁术相比，脑深部电刺激可依据病情轻重调整电刺激信号的大小，微电极导向下安装刺激器造成的神经核团损伤很小且可逆。除运动症状外，脑深部电刺激术还可改善帕金森病的部分非运动症状，如疼痛、感觉异常、失眠、多梦、不宁腿和体重下降等。

脑深部电刺激对继发性帕金森综合征和帕金森叠加综合征患者无效。严重认知障碍是脑深部电刺激术的禁忌证，该术式也不能改善患者认知和智力。

【顽固性疼痛】

神经病理性疼痛患者神经调控疗效更佳

以前，神经核损毁术一直是顽固性疼痛的外科治疗方法。南方医科大学珠江医院张世忠教授介绍，对于持续性、存在感觉缺失的神经病理性疼痛患者，神经调控技术逐渐成为优选。北京三博脑科医院王保国教授介绍，神经调控的主要原理为调控疼痛信号传递，通过点刺激干扰疼痛从组织向脊髓传递。主要术式包括脊髓电刺激、鞘内药物输注和脑深部电刺激术。

脊髓电刺激  主要适用于慢性顽固性腰腿痛、复杂性局灶性疼痛综合征、幻肢痛/残肢痛、周围缺血性疼痛、慢性难治性心绞痛、神经根病、蛛网膜炎、带状疱疹后神经痛等。脊髓电刺激术成功的关键在于将刺激电极准确地植入疼痛相应神经所在脊髓段，寻找能覆盖所有主诉疼痛区的电极植入位置。

鞘内药物输注  主要用于伤害感受器性疼痛、混合型疼痛、癌痛、弥散性疼痛、慢性顽固性腰腿痛、轴性躯干性疼痛、骨质疏松症、蛛网膜炎、内脏性疼痛、头颈部疼痛。该方法通过埋藏在体内的电脑输注泵将药物输注至脊椎内，作用于脊髓相应靶点发挥镇痛作用。

此方法的优点在于药物剂量小，相当于口服剂量的1/300。临床最常用单剂鞘内给药，尤其适用于癌痛患者。

脑深部电刺激  适用于多种传统止痛方法无效的难治性疼痛，各种范围较大的顽固性伤害感受性疼痛和神经源性疼痛，包括幻肢痛、慢性顽固性腰腿痛、顽固性三叉神经痛、脊髓神经损伤痛和丘脑疼痛等。

与脊髓电刺激相同，脑深部电刺激疗效也取决于刺激靶点：伤害感受性疼痛者多选择导水管周围灰质、脑室旁下丘脑核团为刺激靶点，神经源性疼痛常选择丘脑腹后外侧核、腹后内侧核为刺激靶点。

【肌张力障碍】

脑深部电刺激优于神经核损毁术

早在20世纪50年代，神经核损毁术就开始用于治疗部分肌张力障碍疾病，但由于双侧损毁术并发构音障碍和认知功能障碍的概率较高，已较少用于临床。近年来，脑深部电刺激逐步用于肌张力障碍，并取得一定疗效，逐渐成为首选方法。

北京协和医院万新华教授指出，适宜脑深部电刺激治疗的肌张力障碍患者主要为原发性肌张力障碍者（包括DYT1突变），还有部分继发性肌张力障碍患者，如迟发型肌张力障碍、脑外伤后肌张力障碍、肌震挛-肌张力障碍综合征、Hallervorden-Spatz病、腹部异动症和神经棘红细胞增多症等神经系统变性病。脑深部电刺激的介入时机尚无共识，肌张力障碍病程与疗效之间关系也不明确。但病程过长、继发肌肉挛缩、肌腱/关节畸形等因素限制功能改善。

万新华教授根据临床经验总结了五点体会：（1）脑深部电刺激疗效个体差异较大，更具有挑战性，部分患者运动症状改善显著、生活质量明显提高；（2）对表现为姿势异常震颤、少动、僵直、步态异常及异动症等症状的患者，丘脑底核可作为有效靶点；（3）脑深部电刺激治疗原发性肌张力障碍的疗效滞后于帕金森病；（4）选择适宜患者、精准电极植入、术后程控理想和药物配合是脑深部电刺激疗效的关键；（5）脑深部电刺激术的成功实施，需要神经科、精神心理科、康复医学、家庭和社会支持等多方面共同参与。

【植物状态唤醒】

神经电刺激治疗屡创奇迹

植物状态唤醒一直是医学难题。普遍认为，植物人将面临长期昏迷，苏醒多属奇迹。北京军区总医院附属八一脑科医院何江弘教授不无兴奋，电刺激治疗引进我国后，已经成功开展了近20例持续性植物状态唤醒手术，取得了良好的疗效和宝贵的经验。

神经电刺激治疗持续性植物状态的适应证：（1）一般情况良好，能耐受麻醉和手术；（2）昏迷1~6个月，多为相对适应证，昏迷时间越长者苏醒机会越小；（3）神经影像学检查学显示至少一侧大脑半球相对完整，脑干结构无严重损害；（4）脑功能状态检查显示皮质代谢正常或降低，但脑干代谢基本正常；（5）脑干听觉诱发电位V波正常或延长，电位消失者不宜手术；（6）体感诱发电位显示N20波潜伏期延长；（7）脑电图呈去同步化或轻微去同步化模式；（8）局部脑血流量＞200 ml·kg-1·min-1。四川大学华西医院王伟教授指出，患者术前须进行全面评估，快速恢复期者不宜采取电刺激治疗。根据刺激部位不同，分为三种术式。

☆ 脑深部电刺激：通过立体定向手术将刺激电极植入中脑网状结构的楔形核或中央中核束旁复合体。其唤醒作用较强，局部脑血流量和脑组织氧代谢率增高，但对肢体活动改善并不明显。以低频刺激为宜，主要模式为间断刺激。

☆ 颈部脊髓电刺激：目前临床已广泛应用高颈髓后索电刺激疗法，将电极植入C2~C4水平硬膜外正中部，通过促进脑内5-羟色胺代谢以增加局部血流量，促进患者清醒。以低频刺激为主，模式分为连续刺激和间断刺激。该方法总有效率20%~40%，对脑外伤后持续植物状态和微意识状态疗效更佳。

☆ 周围神经电刺激：用低频电持续刺激双侧腓神经或正中神经，疗效需进一步观察。