支气管扩张症（支扩症）是严重影响患者生活质量的一种慢性化脓性气道疾病，但目前由于缺乏循证医学的证据，支扩患者的治疗和管理还缺乏规范。为了积累更多的支气管扩张诊治经验，加强这一领域的相互交流，由上海市呼吸病研究所和医师报社共同主办的第二届支扩症会议将于10月21日在上海举办。本次论坛将邀请全国在支扩症诊治领域富有经验的专家参会，全面介绍该领域的最新研究、最新指南、疑难病例的诊治及经验分享。会前，特邀众多专家就该领域的热点问题进行了探讨。

支气管扩张症的免疫治疗需开展更多临床研究

支扩症是指支气管慢性炎症所引起的一个或多个支气管的永久性扩张，炎症是由于机体对不同病原菌的不恰当清除以及反复持续慢性感染所致，临床通常表现为慢性咳嗽、咳痰和反复呼吸道感染。支扩症的本质特点包括细菌感染和气道炎症两个方面。Cole等提出著名的恶性循环假说，迄今为止，此假说仍是临床理解支扩症的核心。依此假说，各种原因的伤害或先天性免疫缺陷等引起气道结构损伤，进而导致原先无菌或只有极少量细菌的下呼吸道发生细菌感染。

机体通过免疫机制产生气道炎症，但失衡的免疫调节无法清除外在感染，反而通过多种机制进一步损伤气管结构。此循环不断重复，导致疾病进展。机体防御和炎症反应是基于一个复杂的细胞因子网络，这个网络引起免疫反应中细胞的过度活化。炎症反应的严重程度取决于促炎细胞因子和抗炎细胞因子之间的平衡。当促炎细胞因子的作用不能被抗炎细胞因子所抵消时，就会引起局部或系统性的病理改变。异常的细胞因子网络或失控的效应细胞的激活可表现为独立于感染的炎症，或是与细菌刺激不成比例过度增加的炎症。

研究显示，大环内酯抗菌药不仅具有抗微生物活性，还具有抗炎和免疫调节作用。大环内酯类抗菌药减少细菌生物膜形成，减少负责细菌黏附与运动的分子的生成，减少细菌分泌细胞毒成分；减少气道分泌糖复合物和抑制MUC5ACmRNA基因表达与蛋白分泌以减少黏蛋白，从而减少黏液分泌，减轻咳痰；通过减少促炎细胞因子与趋化因子的生成及抑制黏附分子的生成以减少中性粒细胞在炎症部位的聚集。

口服免疫调节剂OM-85含有8种呼吸道感染常见病原体，通过增强巨噬细胞、T淋巴细胞功能以及增加支气管黏膜表面分泌型 IgA的水平，从而发挥抗病原微生物的功能。目前，中国支扩症患者中正在进行一项RCT研究，目的是看具有免疫调节作用的OM-85能否减少支扩症的急性加重。但需要指出支扩症的免疫治疗的证据非常有限，需要开展更多的临床研究。

遗传性疾病导致的支气管扩张日益受到重视

支扩症是支气管的永久性扩张，主要由急性或慢性感染而致使支气管壁组织破坏、管壁增厚的一类异质性疾病的总称。其病因众多。既往，早期和反复性下呼吸道感染是发展中国家支气管扩张的主要原因，而囊性纤维化（CF）是发达国家支扩最常见的原因。然而随着儿童免疫计划和抗菌治疗的广泛应用，单独的反复严重感染继发的支扩发病率已经下降，越来越多的支扩患者被认为具有易于发展为支扩的潜在遗传因素。

已有多家机构研究了非囊性纤维化支扩的原因，并强调了黏液纤毛清除障碍、先天气道异常和免疫缺陷对疾病发生发展起到了非常重要的作用。支气管扩张发病率的种族差异近年也有报道，也支持遗传易感性在支气管扩张发病中的作用。由此可见，遗传因素导致的支扩越来越受到研究者的重视。

这些疾病中最常见为CF囊性纤维化、原发性纤毛运动障碍（PCD），以及相对少见的α1-抗胰蛋白酶缺乏等；先天性结构缺陷包括Young Syndrome，巨大气管-支气管症，黄甲综合征，遗传性结缔组织疾病（马方综合征，Ehlers-Danlos综合征）等。另外，原发性免疫缺陷病因反复下呼吸道感染导致继发支扩也在支扩中占重要地位。

众多遗传性支扩中，由于CF致死率较高，且在欧美人群中高发，欧美等国对于CF的研究已经非常透彻：从突变数据库的建立，到高频突变新生儿的筛查、杂合子检出项目的实施；从基于症状的治疗到纠正“基因缺陷”的治疗（近年来兴起的针对特定CFTR突变的靶向治疗，包括2012年已经上市Ivacaftor专门针对G551D突变），多年来已经稳定地提高了患者生存率。

近年来，另一大类遗传性支扩PCD在欧洲的研究也逐步深入，包括致病机制的研究、成立PCD中心，制定PCD指南等。鉴于CF的研究较全面，未来参照及比对CF相关研究，进一步探索PCD及其他遗传性支气管扩张的研究亦尤为重要。尤其随着高通量测序技术的迅猛发展，全基因组（全外显子组）测序、基于家族的遗传连锁分析等检测技术能够极大地促进临床理解复杂性支扩的遗传基础。因此，未来对于上述遗传性支扩的精准诊疗，包括基因筛查、靶向治疗应该持续关注。

支气管扩张症影像学特征：柱状型最为常见

支扩症是由多种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症。HRCT是诊断支气管扩张症的金标准，胸部CT表现有：（1）支气管的内径大于伴行肺动脉的直径；（2）支气管由中央向外周逐渐变细的特点消失；（3）沿支气管走行的多个囊状扩张的支气管。

英国胸科学会指南提出根据支扩的CT影像学分为3种类型：柱状型（包括印戒征和双轨征），囊状型（含气支气管呈单个囊球状、环形扩张，或多个呈簇状排列，合并感染时其内常见液平），及静脉曲张型（当支气管与扫描层面平行走形时，扩张的支气管粗细不一，狭窄与扩张交替出现，呈不规则串珠样改变）。中国成人支气管扩张症诊治专家共识将肺CT异常分为4型：柱状型、囊状型、静脉曲张型及混合型，混合型指上述2种或以上支气管改变同时存在。

在临床中常见的支扩症患者一般影像学表现以1种支气管改变为主，所以一般将支气管扩张的影像学分为柱状型、囊状型和静脉曲张型3型，而不再划分混合型。以往研究发现柱状型占48.9%，囊状型占41.4%，静脉曲张型占9.7%，提示最常见的影像学类型为柱状型支气管扩张。由于柱状型支扩症状较轻，漏诊较多，实际占比可能更高。

通过对476例支扩症患者进行病因与影像学类型相关性分析发现，不同的病因均以柱状型支扩为最常见类型，不同病因之间的影像学类型无明显差别。变应性支气管肺曲菌病作为支扩症的一种病因具有较特异的影像学特征，可表现为中心性支气管扩张与黏液栓形成，当潴留的分泌物充填于扩张的大气道内时，胸部CT表现为从肺门向外周放射的管状、柱状、条带状、Y型分支状及葡萄串样高密度影，典型者呈“指套征”。