第41届圣安东尼奥乳腺癌大会（SABCS）于12月4~8日在美国圣安东尼奥举办。大会旨在向全球乳腺癌领域学者提供乳腺癌和癌前期病变的临床和研究领域最前沿的交流舞台，涵盖生物信息、病因、预防、诊断和治疗等各个方面有望改变临床实践的重要研究成果，极大促进了学术交流。会议中针对乳腺癌治疗时长、最佳治疗次序和术前实施新型内分泌治疗的有效性着重进行讨论，将“降级治疗与强化医学”的话题再度推向高潮。

SABCS主席：

“我们在太多的患者身上使用了太多的药物”

PALLET试验比较了使用来曲唑加选择性CDK4/6抑制剂哌柏西利对比单用来曲唑在雌激素受体阳性、HER2阴性的乳腺癌患者新辅助治疗的疗效。其他研究显示，激素受体阳性乳腺癌新辅助内分泌治疗与联合化疗可获得相似的治疗反应和保乳率，且毒性更低，因此有必要探讨进一步提高临床疗效的新辅助内分泌治疗策略。这项Ⅱ期临床试验显示，2周哌柏西利联合来曲唑治疗较来曲唑单药抑制Ki-67更为明显，显著增加对肿瘤细胞增殖的抑制作用。

“降级治疗”的另一热点是一项大型Meta分析，旨在评估延长芳香化酶抑制剂（AI）辅助内分泌治疗5年以上与仅使用5年相比是否降低复发风险和提高癌症特异性死亡率。这一分析纳入12项随机对照试验的近2.5万余例患者，该结果将是迄今对是否延长AI 治疗的最明确的答案。

值得注意的是，降级治疗并非适用于所有情况。PHARE试验采用非劣效性研究设计，评估了6个月的曲妥珠单抗治疗对比12个月标准治疗方案在HER2阳性乳腺癌患者术后辅助治疗中的疗效。很遗憾，主要研究终点无病生存期（DFS）,次要终点总生存（OS）和中位生存期（MFS）的结果均未见“逆袭”。PHARE研究未能证明曲妥珠单抗6个月治疗疗效非劣于12个月，曲妥珠单抗辅助使用1年依然是标准治疗方案。

降级治疗并非适合所有患者

本次大会上有两项辅助治疗的研究引人注意。Katherine试验比较了曲妥珠单抗-美坦新偶联物（T-DM1）对比标准的曲妥珠单抗在HER2阳性早期乳腺癌患者经新辅助化疗和抗HER2治疗后non-pCR的患者辅助治疗中的疗效。

Osborne指出，重要的是，T-DM1的毒性小于传统化疗。既往试验证实，T-DM1作为一种抗体-化疗药物偶联物，改善了HER2阳性转移性乳腺癌的客观缓解率PFS和OS。

这项研究中，T-DM1组和曲妥珠单抗组3年内无侵袭性疾病患者百分比分别为88.3%和77.0%。研究者将这两组间11.3%的差异称之为“巨大且具实质性意义的绝对改善”。在关键性亚组中，如包括激素受体阳性与阴性肿瘤患者、手术时不同的残存病灶量、在该研究辅助治疗之前接受的新辅助治疗方案中进行单或双HER2靶向治疗患者中, T-DM1组均有优势。

此外，另一项重要研究CIBOMA研究（GS2-04）指出，在早期三阴性乳腺癌患者术后使用8个周期辅助卡培他滨对生存的改善。结果为阴性。研究组和对照组的绝对差值是2.8%（79.6%与76.8%），两者间无统计学差异。

“使用生物标志物可识别获益人群”

既往的IMpassion 130的疗效结果表明，与单纯的标准化疗相比，免疫治疗加化疗似乎可以延长OS，特别是在肿瘤细胞PD-L1表达的患者中这一优势更为明显。

另一项研究（GS2-01）将检测近2万例乳腺癌患者和2万多例对照组患者的乳腺癌易感基因序列。Osborne教授指出，本研究涉及到的患者的数据库非常大，可以让研究者识别出已知的乳腺癌基因（如BRCA 1和BRCA 2）和其他未知的可能与乳腺癌风险相关的基因。

熊慧华教授评述

总体而言，本届SABCS相比往年，主要的热点依旧围绕新辅助治疗，包括新辅助化疗、分子靶向治疗和内分泌治疗。目前新辅助治疗的趋势之一就是让肿瘤的生物学行为指导患者治疗，通过新辅助促使后续的治疗更加个体化、精准化，使患者实现进一步降阶梯或升阶梯治疗。  

CDK4/6抑制剂目前主要应用于乳腺癌辅助和晚期治疗，PALLET试验是第一次将该药物引入新辅助治疗中以期待提高临床缓解率和降低细胞增殖。激素受体阳性乳腺癌新辅助内分泌治疗与联合化疗可获得相似的治疗反应和保乳率，且毒性更低，但与细胞毒化疗和靶向治疗不同的是，内分泌治疗主要为抑制细胞生长，肿瘤缩小速度较慢，短期内难以判断大小，通常需要9~12个月才能进行降期评估，对于绝经后缓慢生长的激素受体阳性肿瘤是合适的。在这种情况下如何早期评估治疗效果？PALLET研究提示Ki-67 受抑制程度能很好地用于判断HR+乳腺癌的治疗活性以预测辅助治疗时的疗效，与临床反应结果相比能够更好地评估患者最终获益程度。

Katherine Ⅲ期临床试验纳入的是新辅助治疗后non-pCR的HER2阳性早期乳腺癌患者，分别接受14周期的T-DM1或曲妥珠单抗辅助治疗，以观察不同辅助治疗下的肿瘤复发转移情况。这项试验巧妙借助新辅助治疗这个筛选工具，将non-pCR这一部分复发风险高的患者筛选出来哦，从而取得了阳性结果。它可能对T-DM1在乳腺癌治疗中的地位产生至关重要的影响。作为曲妥珠单抗和细胞毒性药物Emtansine的抗体-药物偶联物，目前被FDA批准的适应证是用于治疗已经接受过曲妥珠单抗和一线紫杉烷类化疗无效的乳腺癌患者，是晚期患者的二线选择。这一Ⅲ期临床试验能否扩大其适应证，将其纳入辅助治疗，我们拭目以待。

此外，CIBOMA研究并未取得阳性结果，这与之前我们非常熟悉的CREATE-X研究不一致。CREATE-X研究的亚组分析结果，新辅助后non-pCR的TNBC采用6~8程卡培他滨强化可提高5年iDFS率绝对获益13.7%，风险下降42%。笔者认为， CIBOMA研究没有取得阳性结果的原因可能是没有使用筛选工具，而是直接将卡培他滨用于三阴性乳腺癌患者的辅助治疗中。这提示对于三阴性乳腺癌这种不同分子亚型的“大杂烩”上，采取新辅助治疗工具筛选出non-pCR患者，可能是术后进行强化治疗的标准之一。