食管癌是常见的消化道肿瘤，发病年龄多在40岁以上，其典型症状为进行性咽下困难。据2018年全球癌症统计报告，我国是食管癌高发地区之一，患病率和死亡率均居全球第5位。大多数食管癌确诊时已进展至中晚期，手术效果不佳，因此，食管癌的早诊早治意义重大。临床中，根据不同的分期与适应证，可选择不同的治疗手段以提高疗效，减少并发症。

早期食管癌外科手术与内镜下治疗疗效相当

江苏省人民医院消化内镜科  王敏

随着内镜技术的飞速发展与无痛胃镜的广泛应用，越来越多的早期食管病变可通过内镜下治疗。内镜下微创治疗不仅可以保留消化道固有解剖生理结构，且可将病变完整大块切除。有研究指出，外科手术和内镜下治疗早期食管癌的疗效相当，而后者更为精准微创，恢复期更短。目前常见的内镜下治疗手段包括内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）、射频治疗（RFA）等。其中，ESD已成为治疗早期食管癌及癌前病变的首选方式。

EMR

EMR最早由切除结肠息肉的方法发展而来，逐渐推广至治疗早期食管癌及胃癌。日本食管协会制定的食管EMR的绝对适应证为不超过黏膜肌层，范围＜2/3周，＜3 cm且数目＜3～4个的病灶。但是EMR对于范围＞2 cm的病变需采取分片黏膜切除术（EPMR），与ESD相比，EPMR手术时间短，并发症少，操作简单，但难以获得完整的组织学病理，不但影响术后病理评估，且复发率较ESD要高，因此目前不作为首选方法推荐。

ESD

由于EMR在切除较大病变上的限制，ESD技术应运而生。在我国制定的ESD专家共识中，早期食管癌中ESD的适应证为：①超过1.5 cm食管高级别瘤变；②病变浸润深度局限为M1、M2、M3或SM1，且临床上没有血管及淋巴管侵犯证据的高、中分化鳞癌；③Barrett食管伴有不典型增生及癌变；④对于不能耐受或拒绝手术的高龄患者，浸润深度超过SM1或低分化食管癌可以进行姑息性ESD术，需结合术后放疗。对于未分化小细胞癌，可行诊断性ESD术，术后需立即放疗。

同时，目前对于长段的早期食管癌病变，内镜下也有采用圈套器辅助法，有助于缩短ESD手术时间；对于环周的食管早癌，内镜下可采用令狐恩强的消化内镜黏膜下隧道剥离法，更快捷、简单、安全地完成手术。

ESD主要并发症为食管狭窄，研究表明，ESD的有效性明显优于EMR，且可完整块切除，得到完整的组织学病理，目前已被公认是治疗早期食管癌的首选方法。

此外，近年来研究发现，对于环周病变ESD术后导致的狭窄，采用正常食管自体黏膜移植的方法，可以明显减少患者食管狭窄的范围和扩张的频率。

早期食管病变碘染后 

氩气标记

 ESD术

剥离后病变 

RFA

RFA是通过消融导管发射的电磁波的热能作用到病灶黏膜，使黏膜组织变性、坏死，从而达到治疗早期食管癌及癌前病变的目的，该方法可用于治疗范围较大或累及食管全周的病变，更适用于高龄及严重心肺功能不全的患者。优势在于其热能将治疗深度局限于黏膜层，减少了穿孔及狭窄的发生率，缺点在于缺乏完整的术后病理评估。在欧美国家，其有效性及安全性均已得到证实，是Barrett食管合并异型增生的标准治疗方式之一。

进展期食管癌外科治疗仍是首选方法

江苏人民医院胸外科  骆金华

食管癌在临床上分早期和进展期，生活中有较为明显症状而确诊患者多属进展期食管癌，手术仍是首选的治疗方法。由于分期手段、计算机技术、微创理念和机器人技术的迅速发展，现代食管外科迎来了新的发展机遇。我国食管癌外科手术治疗处于国际领先水平，切除率为90%以上，死亡率低于3.5%，5年生存率达30.0%～55.5%。

术前准确分期是外科治疗基础  与预后密切相关

目前常用诊断方法：① X线钡餐造影：进展期食管癌患者最易接受的检查方法。内镜依然不能取代X线钡透。②内镜及超声内镜（EUS)检查：确诊食管癌及肿瘤浸润深度，并能区别病变部位在食管壁内还是壁外并明确转移程度。③CT检查：判断食管癌是否侵及周围组织如气管、支气管、心包及纵隔等，及有无淋巴转移。④B超、MRI、PET-CT：对判定淋巴结转移、肿瘤远处转移具有相当优势。

手术入路的选择

①经左胸入路（Sweet术式）；②经右胸入路，包括经上腹游离胃，右胸食管癌切除，食管-胃右胸内吻合的（IvorLewis术式）；经右胸切除食管癌，上腹游离胃，食管-胃-左颈吻合（Mckeown术式）；③非开胸经食管裂孔食管钝性剥脱术和食管内翻拔脱术，适用对于心肺功能欠佳，年龄偏大，不能耐受胸部手术患者。

微创治疗发展迅速  适应证扩大

传统的开放手术切口长、创伤大、术后恢复慢、并发症较高。近10年来随着微创设备和技术的进步，食管癌微创（minimally invasive canceresophagectomy，MIE）技术取得突飞猛进发展。手术适应证由早期食管癌逐步应用到进展期食管癌外科治疗。目前，MIE手术完全可以达到与开放手术相同效果已是广泛的共识，在淋巴结清扫等方面甚至优于开放手术。另外，机器人技术近年来也不断应用于微创外科领域，达芬奇外科手术系统，具有三维立体图像、10倍率放大的手术视野以及7个自由度内腕样灵活的手术器械，实现了手术的高度灵巧性和稳定性，克服了手术二维视觉及操作自由度受限的缺陷。因该设备使用费用高昂制约了其推广应用。

以手术为主的食管癌综合治疗

手术是治疗食管癌的主要手段，但局部晚期食管癌患者的预后不佳。食管癌患者新辅助治疗（术前放化疗和术前化疗）能否生存获益仍有争议，但部分患者经过治疗可以降期，提高手术R0切除率。

随着各种先进诊疗手段的普及，进展期食管癌术前分期的准确性越来越准高，外科治疗技术的发展趋向微创化、精准化、规范化，因此也需要食管癌外科医生不断更新理念，勇于探索新知识、新技术，总结经验，提高我国食管癌的诊疗治疗水平。 

内镜在晚期食管癌并发症中的优势

江苏省人民医院消化内镜科  范志宁

我国是食管癌高发的重灾区，大多数食管癌在确诊时已是中晚期。不管是手术还是放化疗，都有可能出现并发症食管狭窄和食管瘘。研究表明，大部分食管癌患者的主要死亡原因是长期营养不良，而非肿瘤复发转移。内镜下治疗为延长患者的生命带来了曙光。

扩张后肌层注射治疗良性狭窄

食管狭窄可分为良性狭窄及恶性狭窄，发生率为10%~40%。良性狭窄较常见的原因有术后吻合口狭窄、放疗后狭窄。传统内镜治疗的方式是利用探条、球囊进行扩张或再追加类固醇肌层注射，然而效果不理想。近年来范志宁团队研究发现，扩张后进行丝裂霉素或博来霉素肌层注射，能改善患者吞咽困难的症状，同时降低了患者扩张的频率。

食管支架治疗恶性狭窄

食管恶性狭窄指晚期肿瘤或肿瘤复发形成狭窄，内镜下的主要治疗方式是进行支架的置入，维持生命通道。90年代初，内镜下的支架操作繁复、抗弯曲性能差，同时这些支架都需从国外进口，价格十分昂贵。本团队在90年代中期自主研发了单丝网状记忆合金支架，具有操作简便、抗弯曲性强且价格低廉的优点，得到国内外专家的认可。

逐渐取代鼻胃管及胃造瘘术治疗良恶性食管瘘

食管瘘的发生率为3%-40%，原因包括吻合口愈合不良、放疗损伤、肿瘤溃烂等，大多数为食管气管瘘。传统的治疗方式是进行鼻胃管的置入或长期的胃造瘘，但患者丧失了经口进食的常规途径，多数患者难以接受。近年来，食管支架在良恶性瘘的治疗中已经逐渐取代鼻胃管及胃造瘘术。通过内镜下喷胶或是各种缝合技术如钛夹、OTSC、overstitch等对良性食管瘘进行瘘口的封堵，促进瘘口的愈合，已经开始应用于临床。

目前，单丝网状记忆合金支架在国内外已广泛应用，其他新型支架的临床研究已经开始，如具有支撑及治疗功能的载药支架、可降解支架、纳米技术支架等。随着内镜技术的方兴未艾，晚期食管癌患者生命延长，生活质量得到进一步提高。

晚期食管癌狭窄

支架治疗术后

吻合口食管气管瘘

食管支架封堵术后