中年女性，以“突发胸背痛5 h”为主诉入院，既往高血压病史，体重94 kg，体质指数（BMI）37 kg/m2，重度肥胖。吸氧状态下动脉血氧饱和度85%~88%。胸腹主动脉血管成像（CTA）提示Stanford A型主动脉夹层，破口位于升主动脉中段，右肺动脉层面。腹腔干动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉均起自真腔，受压严重。实验室检查心梗标志物及肝肾功能、电解质正常，心电图未见异常，心脏彩超提示瓣膜功能正常。诊断：Stanford A型主动脉夹层。

病例特点

Stanford A型主动脉夹层标准术式为开胸人工血管置换术。该患者重度肥胖，术前氧合功能差，发病时遇到“临床血荒”，血库无充足血制品供应手术。如进行传统开胸手术，术中输血无法保证，术后易出现肺部感染、呼吸衰竭等严重并发症。综合考虑，在开胸和腔内治疗两个方案中，选择后者。

Stanford A型主动脉夹层腔内治疗的禁区和难点：（1）与Stanford B型夹层腔内治疗不同，后者支架的锚定区在健康的主动脉壁，而Stanford A型夹层锚定区在夹层病变的主动脉壁上；（2）升主动脉支架如何处理冠脉开口、主动脉瓣膜等解剖问题；（3）主动脉弓分支血管如何重建问题。

治疗方案

选择腔内治疗的原因：（1）夹层原发破口位于升主动脉中段，距冠脉开口及弓上分支开口尚有距离，能提供足够的支架锚定区；（2）主动脉瓣未累及；（3）除升主动脉破口外，主动脉弓无破口；（4）升主动脉直径小于5 cm；（5）治疗团队前期有大量主动脉夹层腔内治疗经验。

术中造影再次证实腔内治疗的可行性，释放升主动脉支架及降主动脉支架后造影无内漏，冠脉及弓上分支显影正常（图1）。术后两周复查CTA显示假腔血栓化，术后1年CTA显示假腔完全消失，主动脉夹层达到影像学上的“治愈”。目前患者随访两年，情况良好。

 技术展望

尽管腔内治疗已应用于Stanford A型主动脉夹层的治疗，但仍处于临床探索阶段。腔内治疗有着极其严格的适应证、禁忌证及围术期处理要求。随着治疗经验的增多、腔内技术的完善和器械的研发，Stanford A型主动脉夹层的治疗将朝着腔内微创治疗的方向发展。