钱海医生

病例简介

患者男性，33岁，因“反复胸闷2月”入院。

现病史：2个月前，患者劳累后出现胸闷不适，持续约40分钟。2月来反复发作，多于静息时发作，持续30-40分钟。

既往史：无高血压、糖尿病及冠心病史。

个人史：职业为销售，不良生活习惯（嗜烟酒、久坐、熬夜），吸烟史10年，2包/日，饮酒史10年，未戒烟戒酒。

体格检查：BP133/58 mmHg，身高170 cm，体重90 kg，心肺无殊。

辅助检查：甘油三脂2.24 mol/L。常规心电图示窦性心律不齐（图1），动态心电图示窦律，偶发房早和室早。平板运动试验阳性。

 图1  常规心电图

肺功能检查示肺通气和弥散功能正常。

心脏彩超示心脏结构功能未见明显异常。

初步诊断：胸闷待查，冠状动脉粥样硬化性心脏病？

治疗及效果：入院后给予阿司匹林肠溶片、氢氯吡格雷进行抗血小板治疗，阿托伐他汀钙片调脂、稳定斑块，单硝酸异山梨酯缓释片扩张冠状动脉。

进一步行冠脉造影示：冠脉呈右优势型，右冠中段轻度狭窄约20%，后降支血流偏慢，造影剂到达后降支远端需6个心动周期（80帧，15帧/秒），前向血流TIMI 2级。左主干未见狭窄，前降支近中段狭窄20%，前降支中段心肌桥，收缩期压缩约40%，回旋支、钝缘支未见狭窄，前向血流TIMI 3级。

考虑右冠状动脉慢血流，同时患者术中诉胸闷，立即予麝香保心丸2粒，舌下含服，约5分钟后胸闷缓解。复查造影示（图2）右冠状动脉血流明显加快，造影剂到达后降支远端减少至4个心动周期（60帧，15帧/秒），麝香保心丸舌下含服改善冠脉慢血流效果显著。

 图2  患者应用麝香保心丸前后的冠脉造影对比

患者最后诊断为冠状动脉粥样硬化，冠状动脉慢血流。出院后采用中西医结合的治疗方案：阿司匹林肠溶片100 mg qm+阿托伐他汀钙片20 mg qn，中药治疗为麝香保心丸2粒tid po，同时对患者进行健康教育，嘱戒烟限酒、控制体重、加强锻炼。经治疗后，患者胸闷症状明显缓解，随访时患者自诉“重获新生”。

诊疗体会

对于冠脉慢血流，最早在1972年即被Tamble等学者提出，也被称为“Y综合征”，主要是指冠脉造影中，冠脉无明显病变，远端发生血流灌注延迟的现象，溶栓、冠脉成形术、冠脉痉挛、冠脉扩张、心肌病、瓣膜病等除外。在冠脉造影中发生率为1%~7%，常见于吸烟的年轻男性患者，考虑与微血管功能障碍相关。

目前，冠脉慢血流的诊断标准为：

1、反复胸痛或胸闷，多于静息时发生，类似心绞痛。

2、需休息或含服硝酸酯类药物才能缓解，达30min以上。

3、冠脉造影显示，冠脉正常或狭窄程度≤40%。

4、至少一支冠脉TIMI血流≤2级，远端血管充盈≥3个心动周期。

5、≥1支冠脉分支的校正TIMI血流帧数>27帧（30fps）。

通过临床实践摸索，对冠脉造影中发现的冠脉慢血流的患者予舌下含服麝香保心丸，大多数患者血流速度均能较前明显加快，下面介绍的3例患者即是很好的例证。

3例患者均为因胸闷、胸痛入院的男性患者，年龄38岁-68岁，均有吸烟史。心肺查体均未见明显异常。予以阿司匹林肠溶片、氢氯吡格雷片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂、稳定斑块及扩张冠状动脉治疗。进一步行冠脉造影未见明显狭窄，但均有不同程度的冠脉慢血流。患者舌下含服麝香保心丸2粒，5分钟后复查造影，冠脉慢血流现象得到改善（表1）。

表1  四例冠脉慢血流的诊治情况汇总

在临床上，冠脉慢血流患者应注意与X综合征患者进行鉴别，具体如表2所示。

表2  X综合征与Y综合征的鉴别

目前，对于冠脉慢血流发生的机制尚未完全阐明，可能与微血管阻力增高、内皮功能障碍、动脉粥样硬化的早期表现、血小板功能失调等有关。对于此类患者，对应的治疗可包括：

（1）改善微血管功能：①扩张微血管：双嘧达莫（扩张直径小于200 μm的小血管）；②解除微血管痉挛：长效T型钙离子通道-Mibefradil。

（2）抗血小板聚集。冠脉慢血流为动脉粥样硬化早期表现，血小板功能失调是其发生的机制之一，故可进行抗血小板治疗。

（3）抗炎：他汀类药物具有多效性，可调脂、抗血栓、抗炎、改善血管内皮功能。

（4）中成药：中成药麝香保心丸具有芳香温通，益气强心的中医药理作用，可扩张冠状动脉、保护血管内皮、抑制血管壁炎症以及促进治疗性血管新生，能有效改善冠脉慢血流患者的胸痛或心绞痛，使无症状性心肌缺血发作及室性心律失常减少，有助于提高他汀类药物治疗冠脉慢血流的疗效。

不容忽视的是，目前临床对冠脉慢血流的认识不足，相当一部分医生并没有把胸痛症状与慢血流联系在一起，没有意识到慢血流背后可能会存在冠脉微循环障碍、心肌缺血。众所周知，没有正确的诊断，就不会有合理的治疗，而这可能会导致患者的不良预后。因此，临床应重视冠脉慢血流及其正确诊断，合理应用中西医结合治疗，以更好地改善患者的症状及预后。

l 专家点评

邵正斌教授：钱海医生的病例主题比较明确，主要体现了中西医结合特色治疗冠脉慢血流的优势，逻辑性强。钱海医生从一个典型病例入手，冠脉慢血流患者在手术台上含服麝香保心丸复查冠脉造影，通过TIMI帧数判别后患者冠脉慢血流现象改善，再深入到基础研究和临床问题的思考，让人获益匪浅。

【链接】

12月5日，由中国中西医结合学会心血管病专业委员会主办、上海和黄药业协办的2019-2020逻辑思维训练营（城市）全国总决赛在安徽合肥闪耀登场。活动采用线上、线下结合的方式，特邀中国中西医结合学会心血管病专业委员会主任委员、海军军医大学附属长征医院吴宗贵教授和安徽中医药大学第一附属医院戴小华教授任大会主席。

中国科学技术大学附属第一医院褚俊教授、安徽医科大学第一附属医院王邦宁教授及安徽医科大学第三附属医院张晓红教授作为评委，为参与本次全国总决赛的选手带来精彩点评。

另有9位专家形成阵容强大的评审团，为各位选手在比赛中的表现进行综合打分。

大会主席戴小华教授介绍，逻辑思维训练营的举办旨在促进广大基层医生学术水平和临床诊疗经验的交流。受到新冠疫情的影响，本次城市级全国总决赛汇集了2019年上半年及今年所有半决赛的冠军选手，共8位，对本场比赛的冠亚季军展开激烈角逐。

回顾来时路，每一届逻辑思维训练营均设置了20多场初赛、4场半决赛、1场总决赛，可辐射20多个地区、120多家医院、1500余名临床医生，影响力可见一斑。

大会主席吴宗贵教授通过线上连线方式进行大会致辞，他指出，逻辑思维训练营已连续举办多年，主要目的是通过演讲比赛，发掘临床实践过程中非常典型的优秀病例，并通过对这些病例的交流与探讨，一方面对中西医结合领域的新人培养可起到良好的促进作用，另一方面也较好地展示了中西结合治疗在冠心病中的独特治疗效果，为临床带来了良好的借鉴。

经过8位选手激烈的比拼，最终，宁波市医疗中心李惠利医院钱海医生摘得桂冠，获得了本次总决赛的一等奖及最佳人气奖，河南科技大学第三附属医曹磊医生及中山大学附属第五医院黄茵医生荣获二等奖，南昌大学第一附属医院罗晶医生、德州市立医院李洋医生、邢台市人民医院吕静医生、广东省人民医院付明医生、南阳市第一人民医院李恒立医生获得优胜奖。选手们在比赛中的精彩表现得到了评委们的高度认可，展现了冠心病诊疗领域青年医生的出众风采。

 在隆重的颁奖仪式后，2019-2020逻辑思维训练营（城市）全国总决赛圆满落幕，但当前并不是终点，在比赛结束的同时，2021年逻辑思维训练营同步启动。戴小华教授介绍，明年的活动将继续以病例演讲比赛、心电图解读培训和疑难病例讨论为主要形式，按省级初赛、区域半决赛和全国总决赛逐步召开，继续为青年医生的培养提供平台，通过广大医师学术和临床诊疗经验交流，以中西医结合理论为基础，以临床病例的诊治实践为重点，使广大基层医生从临床实践中树立诊疗信心并制定规范化诊疗方案，进而解决更多的临床疑难问题。目前，这一活动从2016年启动至今，已成功举办5届，共吸引了5000多位临床医生的积极参与，未来这一人数仍将继续扩大，覆盖到更多青年医生，更好地助力领域内年轻力量的成长与壮大。