2016年和2019年，“健康中国2030”规划纲要和健康中国行动相继发布，并提出了针对心脑血管病的防治行动。说明在国家层面，我国已把提升心血管病的防治水平，提高到健康中国战略支撑的高度。

国家心血管病中心也承担了四项重大心血管病防治项目，分别是：心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目、国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室、“三高”共管项目、中国居民心血管病及其危险因素和心脑血管事件监测项目。目前，四大项目均已取得重要成果。

心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目

我国已建成全球最大的前瞻性社区人群队列

截至2021年11月，项目覆盖全国31个省（自治区、直辖市）的285个地级市，筛查社区居民超过425万人，管理随访心血管病高危对象超过112万人，建成了全球最大的前瞻性社区人群队列和心血管病高危对象队列。

心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目在全国采用统一的设计方案、操作流程、信息系统和质控措施，收集了丰富的人群健康数据和生物样本。此外，项目对高危对象主动随访超过260万人年，筛查人群被动随访超过1150万人年，因此能够将个体的基线特征与健康转归联系在一起。这就打造了一个规模空前的，支持病因探索、靶点寻找、转归评价和技术推广的转化医学平台，被美国NIH转化医学中心主任 George Mensah教授称赞为“全球精准医学研究的最佳资源平台，是中国的方案，世界的平台”。

此外，项目还全面评价了我国基层医疗卫生机构在心血管疾病防控能力和质量方面的现状。近四年来，项目在《柳叶刀》杂志发表四篇重大研究成果。这些为我国各地心血管病防控精准施策提供了可靠的证据和数据支持。

其中，项目团队和阜外医院健康生活方式医学中心描绘了全国健康生活方式分布的全景图，主要包括：

（1）我国健康生活方式总体遵循情况有待提高，在90余万35-75岁成年人中，96.0%的人从不饮酒或适量饮酒，74.1%从不吸烟或已戒烟；23.6%有充足的休闲性身体活动，11.1%坚持健康饮食。而同时遵循以上四项健康生活方式的人仅有2.8%。

（2）不同地区人群健康生活方式差异较大，华北地区对四类健康生活方式的整体遵循率最高，为3.3%；西南地区最低，仅为0.8%，而西北、华北、华中、西南地区对不吸烟的遵循率最低；华东地区对从不饮酒或适量饮酒的遵循率最低；东北地区对充足的休闲性身体活动的遵循率最低；西北地区对健康饮食的遵循率最低。

（3）与不遵循任何一项健康生活方式的人相比，遵循全部四项健康生活方式的人，全因死亡和心血管死亡风险能够分别降低36%和47%。

这些成果既与国家卫生政策紧密联系，也与每个人的日常生活息息相关，体现了作为心血管病防治“国家队”在全面实施健康中国战略中的视野与担当。

国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室

加强基层高血压管理能力建设  探索防控新模式

国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室以“逐步实现基层医疗机构和医院高血压管理水平同质化、逐步提高基层医疗机构高血压首诊率、逐步提升基层医疗机构高血压控制率”为工作目标，通过“五统一（高血压管理指南统一、质量考评体系统一、工作绩效考核统一、医生培训考核统一、民众健康宣教关键知识点统一）”等工作的开展，以高血压为突破口，加强基层医务人员高血压管理能力建设，探索建立防控新模式，提升基层慢病管理水平。

开展《指南》《手册》培训，提升基层服务能力，缩小地区间差异

2017年发布《国家基层高血压防治管理指南》，于2020年更新，并同步发布《国家基层高血压防治管理手册》，指导国家基本公共卫生服务项目的高血压管理。《指南》及《手册》的发布、更新，为基层医务人员提供简单实用的诊疗和管理方案，便于掌握。在3年内完成线上培训超过160万名医务人员，覆盖全部省份的31.6万个基层医疗卫生机构；开展线下“雄鹰计划”、“群雁计划”培训264场，培训超4.2万余名基层医务人员，平均成绩从培训前的67分升至培训后的85分，有效提升基层服务水平及管理能力，在基层广受好评。

开展多形式、多渠道的健康教育活动，提升居民健康素养水平

为有效提升居民健康素养水平，办公室出版《用心守护-心血管病防治漫谈画》、《高血压防治必备知识-入门篇》2本科普书籍；制作科普动漫视频30支，沙画视频10支，基层防控纪录片5支；设计制作科普海报11幅，科普图文40篇，科普宣传袋1版；印制各类科普材料30万册；开展高血压教育直播讲堂及公众号科普知识推送，累计观看540万人次，覆盖全国31省市。

搭建国家基层高血压管理系统，推动基层管理质量“持续改善”

为了管好高血压、预防心血管病，基于对个案数据的直接分析，从人员能力提升，药品供应保障，治疗处方、服药依从性、管理人数、随访次数等过程管理，血压水平、心血管事件管理效果等方面考量，通过对基层卫生服务系统的改造，将门诊诊疗与公卫随访有机结合，搭建统一的7级管理数据分析质控平台，基于高血压随访工作数据、管理数据进行直接分析，自动报告（季度、年度）。并通过逐级反馈机制（省/市/区县级、基层机构级、医生级），各级质控部门可基于此平台对本辖区高血压管理情况实施远程监测，结合现场考核，即可对高血压管理现状作出全面评估，以全面及时的基础数据支持疾病防控的循证决策。达到通过质量监测，进行质量评价，实现质量改善的目的。目前，平台已覆盖重点联系点地区的1.7万个基层医疗卫生机构，管理171万高血压患者。

“三高”共管项目

推进“三高共管”项目  探索慢性病防控模式

2020年12月项目启动，2021年先后在天津、河北、辽宁、河南等10个地区开展试点工作，组织“三高”规范化管理及诊疗技术培训，针对“三高”共管项目的背景、内容及工作安排，同时邀请专家分享高血压、糖尿病、高脂血症的规范化管理及治疗手段，每场培训人数约200人。截止2021年12月31日，项目试点地区平均血压规范测量率69%，血压控制率55%。

基于互联网的远程管理模式

项目组给每位入组患者免费发放家庭血压计一台。该血压计可与项目数据平台绑定，绑定后，患者家庭监测的血压数据可实时上传到数据平台。医生和患者可以在平台的用户端看到相应的结果，如出现异常值，可立即提示，并由签约医生指导患者用药。此外，各个试点的数据也可通过互联网数据平台，定期反馈给试点地区负责人，监测患者管理效果。

以签约医生为核心的团队式管理

入组患者与基层医生进行“一对一”签约后，依托国家心血管病中心高血压专病医联体平台，可对疑难危重病例进行向上转诊，由签约医生的上级专家团队进行治疗，待病情稳定后转回基层进行随访干预。此外，项目平台还配备有客服团队，对于患者的各项临床数据进行监测，并提供线上咨询和答疑服务，协助签约医生为患者提供及时、精细的管理服务。

举办线上线下培训，提升基层医生诊疗能力

项目组邀请专家委员会制定统一的培训方案，编写针对基层和专科医生的培训教材2本，制定“三高”共管标准化诊疗路径3套，编制“三高”共管标准化诊疗幻灯片11套，形成标准化的培训内容。试点地区每季度（三个月）召开一场医生培训会，邀请全国知名心血管领域专家授课，围绕高血压的预防、治疗、管理进行全方位解读，提升基层医生的诊治能力。

多样化患者宣教，提升健康素养和自我管理能力

项目牵头单位联合多家机构联合编写《中国高血压患者健康教育指南（2021）》，于2021年10月出版，并制作16集配套动画视频和专家解读访谈，面向患者开展宣教。传递“个人是血压健康的第一责任人”理念，针对公众对高血压最常见的困惑和认识误区，进行答疑解惑，强调生活方式干预的重要性和药物治疗的规范性并重，全书图文并茂，内容通俗易懂，可操作性强。

中国居民心血管病危险因素及发病监测项目

促进我国心血管病发病和死亡“拐点”早日出现

“中国居民心血管病及其危险因素监测”是五年为周期进行一次全国范围内的横断面调查，关注血压、血糖、血脂、吸烟、饮酒这些危险因素的流行现况，除了这些还关注了冠心病、瓣膜病、心衰、心律失常等重要心血管病现患状况。为了数据具有全国、省级代表性，我们采取了多阶段随机抽样的原则，在全国31省262区县进行30万人群的调查。目前绝大部分现场工作已经完成。

新发事件的改善能够直接反映危险因素的控制效果，因而还要实时关注新发的病例，这就是第二个监测项目“中国居民心脑血管事件监测项目”的核心内容。在这个项目中按照经济水平、城乡和人口比例，在全国抽取400个县（市、区）作为发病监测点，覆盖人口达约2.1亿人口。监测的病种包括急性心肌梗死、心绞痛、脑卒中和心脏性猝死；监测数据由监测点管辖的各级各类医疗卫生机构提供一手病例资料。病例提交后需要各级CDC审核，最终国家审核后入库。目前这项工作除西藏外全国各省已经启动，陆续有数据上报到系统，现在国家项目组已经收集到35万条发病信息。

这两项监测工作的社会价值体现在：首先监测数据可以回答最基本也是最重要的问题，即我国主要心血管病患病及其危险因素现况、新发事件的发生特点和趋势。通过数据分析、挖掘，可以估算全国、各省心血管病疾病负担和卫生经济成本效益，基于此绘制全国、各省危险因素及发病动态可视化地图、趋势图；整理、分析重要数据，定期向全国发布监测报告；基于上述所有内容建设集成平台，提供科学依据或数据可以支持地方、全国心血管疾病防控策略制定和调整，同时有效评价政策实施效果。由此助力健康中国行动，最终达到促进我国心血管病发病和死亡“拐点”早日出现的目标。