从2020年开始，乳腺癌已经超过肺癌，位居全世界发病率最高的恶性肿瘤。三阴性乳腺癌即雌激素受体、孕激素受体、人表皮生长因子受体2都为阴性的乳腺癌亚型，侵袭性强，对靶向治疗及内分泌治疗均不敏感，治疗手段少，是目前乳腺癌治疗的难点。《医师报》特邀中日友好医院乳甲外科刘军教授分享一例局部晚期三阴性乳腺癌治疗经验。

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病史介绍

患者女，60岁。发现左侧腋窝肿物2月

现病史：患者2月前无意中发现左侧腋窝肿物，穿刺考虑腋窝淋巴结转移，结合免疫组化考虑乳腺癌来源。

查体：双侧乳腺大小正常、对称，未触及明显肿物。左腋窝可触及多发肿大淋巴结，最大直径约2.5cm，质硬，可推动。

辅助检查：

乳腺超声，左侧乳腺低回声，大小约0.51X0.38X0.47cm，边界清，形态不规则，未见明显血流信号。左侧锁骨下至腋下异常淋巴结，考虑转移。

乳腺钼靶：双乳腺增生，超声提示左乳结节钼靶显示不明显，左侧腋窝淋巴结增大。

乳腺增强核磁：左乳头凹陷并强化结节灶，左乳外象限散在进行性强化小结节。胸壁肌肉内强化结节灶。左侧腋窝多发明显肿大淋巴结。

PET-CT：左锁骨区及腋窝多发高代谢淋巴结，左乳后方胸肌下小结节，均考虑恶性病变。

病理结果：（乳腺穿刺）浸润性导管癌。免疫组化结果：Calponin（-），P63（-），E-cadherin（+）。免疫组化结果：ER(SP1)（-），PR(1E2)（-），HER-2(4B5)（1+），Ki67(MIB-1)（约90%+）。

（浅表淋巴结穿刺）淋巴结查见转移癌，结合病史及免疫组化考虑乳腺癌来源。

免疫组化结果：GATA3（+），P63（-）。

PD-L1 CPS<10

基因检测：BRCA1,2没有突变。

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治疗方案

本患者新辅助治疗方案选择脂质体阿霉素35mg/m2 D1，白蛋白紫杉醇125mg/m2 D1,D8。化疗六周期，期间用聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子支持治疗。化疗六周期后行乳腺癌改良根治术。

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疗效评价

超声（化疗2周期后）：原左乳腺4点低回声结节未探及，左腋下淋巴结结构异常，考虑转移性，大小1.1X0.7cm。

超声（化疗6周期后）：原左乳腺4点低回声结节未探及，左腋下可见低回声淋巴结，结构欠清，皮髓质结构消失，大小0.7X0.3cm。

乳腺钼靶（化疗6周期后）：双乳腺增生，未见明显肿块影，腋下未见肿大淋巴结影。

新辅助治疗前 新辅助治疗后

乳腺增强核磁（化疗3周期后）：双侧乳腺未见明确异常强化病灶，左侧乳头略凹陷，双侧腋窝见小淋巴结。

乳腺增强核磁（化疗6周期后）：双侧乳腺未见明确异常强化病灶，双侧乳头未见回缩，双侧腋窝见小淋巴结。

新辅助治疗前

化疗三周期后

化疗6周期后

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手术治疗

手术病理结果：“乳腺癌新辅助化疗后根治切除标本”（乳腺及腋窝淋巴结）送检乳腺组织瘤床区纤维组织增生，慢性炎细胞浸润，未见癌残留，新辅助化疗反应分级（Miller-Payne分级系统：5级），乳头及皮肤未受累，基底切缘净。淋巴结未见转移癌（腋窝0/10，其中4枚可见治疗反应；“第二站”0/2，其中2枚可见治疗反应；“第三站”0/2，其中2枚可见治疗反应），另送“胸肌间淋巴结”为脂肪组织，未见癌。

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后续治疗方案

建议放疗。

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病例解读

新辅助治疗是乳腺癌综合治疗中的重要组成部分，降期手术、降期保乳以及体内药敏等为新辅助治疗的主要目的。

根据2023年CSCO指南，新辅助治疗适应证为满足以下条件之一者可选择新辅助药物治疗：

1.肿块较大。

2.腋窝淋巴结转移。

3.HER-2阳性。

4.三阴性。

5.有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大，难以保乳者。

本患者为局部晚期的三阴性乳腺癌患者，期望通过新辅助化疗了解肿瘤对治疗的反应性，并根据新辅助治疗后是否达到病理完全缓解而制定后续辅助治疗策略，属于新辅助治疗优选人群。

新辅助治疗方案的选择，根据2023CSCO指南三阴性乳腺癌新辅助治疗Ⅰ级推荐：1，蒽环联合紫杉方案：TAC，AT；2，TP。Ⅱ级推荐：1，TP+帕博利珠单抗；2，AC-T；3，AC-TP。化疗仍然是三阴性乳腺癌新辅助治疗的基石，蒽环联合紫杉类仍是优选方案。

根据KEYNOTE 522研究，三阴性乳腺癌新辅助治疗中在TP-AC基础上增加PD-1抑制剂可以显著提高患者PCR率，术后继续应用PD-1抑制剂可以进一步改善患者EFS。但考虑到帕博利珠药物昂贵，且本患者PD-L1 CPS<10，此病例没有使用帕博利珠。NeoCART研究显示，与8个周期AC-T方案相比，6周期的TP方案可以进一步提高三阴性乳腺癌患者新辅助治疗的pCR率，但由于Ⅲ期临床研究不多，且本患者为老年女性，没有BRCA1,2突变，故此病例没有应用铂类。

TAC和AT都是Ⅰ级推荐的化疗方案，但考虑到患者年龄较大，TAC方案不良反应更重，此病例选择了AT方案。脂质体阿霉素相对于表柔比星，心脏毒性，胃肠反应及骨髓抑制等不良反应较小。根据GBG69研究，白蛋白紫杉醇比溶剂型紫杉醇在新辅助治疗中有更高的PCR率，同时能够改善患者的DFS。最终本病例选择了脂质体阿霉素联合白蛋白紫杉醇。

三阴性乳腺癌新辅助治疗后non-pCR患者预后较差，根据CREATE-X研究，通过卡培他滨强化治疗可以改善患者预后，对于有BRCA突变的患者，也可以考虑应用奥拉帕利。而pCR患者整体预后显著优于non-pCR患者，但pCR患者如果在新辅助治疗前肿瘤负荷较大，则预后仍然较差。但对于三阴性乳腺癌患者而言，如果新辅助治疗后达到pCR，即使治疗前肿瘤负荷较大，卡培他滨也不是标准方案。因此，本患者后续没有采用卡培他滨强化治疗。

新辅助化疗后的辅助放疗目前推荐结合患者新辅助治疗前临床分期和新辅助治疗后病理分期进行决策，新辅助化疗前初始分期为Ⅲ期及新辅助后腋窝淋巴结阳性的患者推荐术后放疗。因此，尽管本患者病理完全缓解，仍然推荐术后放疗。

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总结

局部晚期的三阴性乳腺癌预后较差，应尽可能选择pCR率更高的新辅助治疗方案使患者获得更好的预后，另外，还可以通过新辅助治疗判断肿瘤对药物的敏感性，筛选出预后较差的non-pCR患者，通过后续的强化治疗来改善他们的预后。

专家简介

刘军 教授

中日友好医院

博士 副主任医师 副教授

中日友好医院 乳甲外科

中国医疗保健国际交流会促进会乳腺疾病分会委员

国家远程与互联网医学中心青年工作委员会乳腺病组副组长

北京乳腺病防治学会中西医结合专业委员会委员

北京癌症防治学会精准靶向专委会委员

北京围手术期医学研究会乳腺外科专业委员会委员

北京中西医慢病防治促进会中西医乳腺癌防治全国专家委员会委员

北京健康促进会肿瘤心脏病学专家委员会委员

北京癌症防治学会甲状腺癌专业委员会常委

北京中西医结合学会甲状腺病专业委员会青年委员