引言 激素受体（HR）阳性/人表皮生长因子受体2（HER2）阴性乳腺癌是最常见的乳腺癌亚型，尽管当前治疗策略已证明其疗效，但其病理完全缓解（pCR）率仍较低，如何优化及精准化治疗方案是目前HR+/HER2-乳腺癌诊疗的研究热点。本次《医师报》特别邀请到宁波市第二医院史生鸿教授、宁波市第二医院张威教授分析1例HR+/HER2-乳腺癌的诊疗过程，并深入探讨HR+/HER2-乳腺癌的治疗进展。

张威教授：1例HR+/HER2-乳腺癌病例分享

基本信息

患者女，37岁，既往体健。因“发现左乳肿物1月”于2021年6月10日就诊。已婚未育，初潮：13岁，月经规律，末次月经2021年5月28日。

入院查体

左乳外象限3点方向距离乳头2cm可触及一2.5×2.0cm肿块，质硬，边界欠光滑，界限欠清，局部皮肤水肿凹陷，无压痛，无明显红肿破溃，固定于胸壁。左侧腋下可及一肿大淋巴结，大小约1×1cm，质韧，活动度尚可。右侧乳腺未及明显肿块。右侧腋窝及双侧锁骨上未及明显肿大淋巴结。

入院辅助检查

乳腺/腋下超声：左侧乳腺3-4点钟可见大小约为20×13mm的低回声区，内可见数个点状强回声；BI-RADS：5；左侧腋下可见数个低回声区，内淋巴门结构不清，其一大小约为12×7mm。

乳腺钼靶检查：左乳外上象限占位伴钙化，BI-RADS:4C；左侧腋下淋巴结。

乳腺MRI检查：其左乳外侧象限占位，乳癌首先考虑；BI-RADS：5；左侧腋下轻度肿大淋巴结。

乳房活检：（左乳腺旋切标本）浸润性癌。免疫组化：AR（中-强+）约90%、ER（强+）约90%、GCDFP-15（+）局灶、Ki-67（+）约15%、CK5/6（-）、D2-40（-）、E-Cadherin（+）、PR（中-强+）90%、P120（+）膜、Her2BC（1+）、p63+CKpan（+）、GATA-3（+）、P53（弱+）、EZH2（弱+）。

左腋下淋巴结细针穿刺：镜下检查见癌细胞。

初步诊断

左乳浸润性癌，cT4N1M0 IIIB期，ER（强+）约90%、PR（中-强+）约90%、Ki-67（+）15%、Her2+（1+）

治疗过程

术前治疗：患者年轻女性，已婚未育，初诊HR+左乳浸润性癌IIIB期，腋窝淋巴结转移，保乳意愿强烈，考虑术前予新辅助化疗“EC×4-T×4”方案治疗8周期，化疗前每28天予“戈舍瑞林缓释植入剂 3.6mg ih”保护卵巢功能。经新辅助化疗8周期后复查超声检查、乳腺MRI检查及乳腺钼靶检查示，肿瘤退缩明显（图1）。

图1 新辅助化疗前后钼靶对比

手术治疗：患者行新辅助化疗8周期后肿瘤降期，于2021年11月25日进行全麻下行“左乳癌保乳术+腋窝淋巴结清扫术+残腔筋膜瓣组织成形术”。术后病理（图2）提示切缘未见肿瘤累及，残腔周围见浸润性癌巢，MP分级：3级；（左腋窝淋巴结）淋巴结见癌转移（6/17），可见化疗反应，ER(+++80%)，PR(-)，Her2 BC（1+），Ki-67（+10%）。

图2 术后病理

术后治疗：结合术后病理及淋巴结分期予“戈舍瑞林缓释植入剂+阿那曲唑”标准内分泌治疗，同时联合2年阿贝西利强化内分泌治疗，病情控制稳定，无复发。

史生鸿教授点评

保乳手术，守护乳腺癌患者乳房美学之道

保乳手术旨在治愈肿瘤的同时尽可能保持乳房外形，保证临床疗效的同时尽可能改善患者生活质量。此手术主要适用于有强烈保乳意愿且肿瘤处于临床Ⅰ期或Ⅱ期、肿瘤≤5cm的患者[1]，经过新辅助治疗降期达到保乳手术标准的患者亦可考虑该术式。保乳手术的禁忌症包括妊娠期放疗、广泛或多中心病灶、局部广泛切除后切缘阳性、炎性乳腺癌及患者拒绝手术等[1]。NSABP B-06[2]及Milan Ⅰ[3]等长期研究已证实，保乳手术联合全乳放疗与全乳房切除总生存期（OS）相当。目前，保乳手术在乳腺癌治疗中地位渐显，适用于不同大小的肿瘤，联合肿瘤整形、乳房重建等技术可极大改善乳房外观。随着未来技术的不断进步，保乳手术将更加满足患者追求高质量生活的需求，其应用范围也将更加广泛。

新辅助治疗，为HR+乳腺癌患者开辟保乳新路径

新辅助治疗在HR+/HER2-乳腺癌的治疗中扮演着重要角色，对于肿块大、腋窝淋巴结转移、HER2阳性或三阴性乳腺癌患者，以及有保乳意愿但肿瘤体积较大难以保乳者，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南[4]推荐先行新辅助治疗，再制定后续治疗方案。鉴于此，本例患者遵循规范接受新辅助化疗后再行手术治疗，旨在提升患者生存获益。近年来，基于分子分型的临床研究不断精进，多种新型辅助治疗方案为患者带来更多选择，其中新辅助免疫治疗联合化疗逐渐展现出优异的疗效。KEYNOTE-756[5]和CheckMate 7FL[6]两项Ⅲ期研究显示，化疗联合帕博利珠单抗和纳武利尤单抗均可显著提高HR乳腺癌的pCR率，为HR+/HER2-乳腺癌患者带来了新的治疗选择。然而目前乳腺癌新辅助治疗仍存在局限，如HR+乳腺癌的pCR率不足10%[7]、耐药问题随治疗时间延长而凸显、生物标志物选择需进一步研究及长期疗效评估缺乏数据等，未来仍需积累更多临床证据，优化并精准化治疗策略。

术后治疗，乳腺癌复发转移率的防控之策

HR+/HER2-乳腺癌术后治疗主要依赖内分泌治疗（ET），如他莫昔芬、芳香化酶抑制剂和卵巢功能抑制（OFS）。对于类似本病例的绝经前中高危人群，OFS联合ET可显著降低复发和死亡风险[4]。monarchE研究首次证实了CDK4/6抑制剂可以极大地降低HR+, HER2-高危早期乳腺癌患者的疾病复发或转移风险[8]。NATALEE[9]研究则进一步证实瑞波西利联合ET治疗可带来更高疗效与安全性。综合考虑患者情况，本团队在术后采取了“戈舍瑞林缓释植入剂+阿那曲唑+阿贝西利”方案，并取得了良好的疗效。随着研究的深入，抗体偶联药物、PARP抑制剂等新型治疗手段逐渐应用于乳腺癌治疗领域，为患者提供了更多的治疗机会。然而，HR+/HER2-乳腺癌作为一种高度异质性的疾病，单药的治疗效果往往有限，因此临床制定治疗方案时，需全面考虑患者的基因突变情况、ET治疗反应及既往治疗情况等问题，综合制定多样化且个体化的联合治疗方案，保障患者长期获益。

多方探索，乳腺癌治疗进步空间仍待深度拓展

在精准医疗领域，基因检测与分子分型技术能更精准地识别不同乳腺癌亚型患者，实现个体化治疗。新药如CDK4/6抑制剂、AKT抑制剂等的研发，为乳腺癌治疗带来新希望，但仍需深入研究其适用人群与疗效。为更有效地应对耐药问题，需深入了解ET耐药的分子机制，开发针对性策略以克服耐药。预后和预测生物标志物的开发也是关键，如ct DNA等微创液体活检技术，可预测基因突变并辅助早期治疗。此外，患者教育和治疗决策参与的重要性不容忽视，加强患者教育，鼓励患者积极参与治疗决策过程，不仅有助于提升患者的治疗满意度和信心，更能共同推动乳腺癌治疗的进步，为更多患者带来福音。

史生鸿教授总结

保乳手术可显著提升患者生活质量，新辅助治疗在HR+/HER2-乳腺癌患者治疗中疗效显著，术后通过CDK4/6抑制剂联合ET可显著降低HR+/HER2-乳腺癌的复发转移率。随着研究的深入和技术的进步，乳腺癌治疗将趋向更加个体化，为患者带来更多希望和选择。

史生鸿教授简介

博士 主任医师 硕士生导师

宁波市第二医院乳腺外科 副主任

宁波市医学会乳腺疾病分会 主任委员

浙江省数理医学学会乳腺肿瘤诊疗专委会常委

浙江省数理医学学会乳腺临床试验专委会常委

中国医药教育协会乳腺分会浙江委员

浙江省医师协会乳房整形重建学组委员

浙江省医师协会乳腺肿瘤专委会委员

浙江省医学会肿瘤分会青年委员

浙江省肿瘤微创联盟乳腺专委会委员

张威教授简介

副主任医师

宁波市第二医院 乳腺外科

浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会 青年委员

宁波市医学会乳腺疾病分会 秘书

宁波市医学会乳腺疾病分会 青年委员

参考文献

[1] 中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 中国早期乳腺癌保乳手术临床实践指南（2022版）[J]. 中国实用外科杂志, 2022,42（2）:132-136.

[2] Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer[J]. N Engl J Med, 2002,347（16）:1233-1241.

[3] Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer[J]. N Engl J Med, 2002,347（16）:1227-1232.

[4] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2024[M].北京:人民卫生出版社, 2024.

[5] F. Cardoso et al., KEYNOTE-756: Phase III study of neoadjuvant pembrolizumab （pembro） or placebo （pbo） + chemotherapy （chemo）, followed by adjuvant pembro or pbo + endocrine therapy （ET） for early-stage high-risk ER+/HER2- breast cancer. 2023 ESMO abstract LBA21.

[6] Giuseppe Curigliano, et al. Biomarker Results in High-risk Estrogen Receptor Positive, Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Negative Primary Breast Cancer Following Neoadjuvant Chemotherapy ± Nivolumab: an Exploratory Analysis of CheckMate 7FL. 2023 SABCS abstract GS01-01.

[7] 张少华, 王晓稼, 江泽飞. 乳腺癌内分泌治疗专家共识（2023版）[J]. 中华医学杂志, 2023,103（38）:2993-3001.

[8] Neven P, Fasching P A, Chia S, et al. LBA4 Updated overall survival （OS） results from the first-line （1L） population in the phase III MONALEESA-3 trial of postmenopausal patients （PTS） with HR+/HER2− advanced breast cancer （ABC） treated with ribociclib （RIB） + fulvestrant （FUL）[J]. Annals of oncology, 2022,33:S194.

[9] Neven P, Fasching P A, Chia S, et al. LBA4 Updated overall survival （OS） results from the first-line （1L） population in the phase III MONALEESA-3 trial of postmenopausal patients （PTS） with HR+/HER2− advanced breast cancer （ABC） treated with ribociclib （RIB） + fulvestrant （FUL）[J]. Annals of oncology, 2022,33:S194.