引言：卵巢癌是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤之一，约70%的患者确诊已是晚期，患者的5年生存率仍然不足30%，超过70%的晚期患者在完成标准的初始治疗后仍会出现疾病的复发[1]。肝部复发也是卵巢癌常见的复发部位，包括肝实质多发转移和肝包膜复发，如何正确区分两者并给予不同治疗相当关键。《医师报》邀请山东省肿瘤医院陈亮教授带来一例复发性卵巢癌患者的诊疗过程，分享复发性卵巢癌的多学科诊疗经验。

复发卵巢癌多学科诊疗病例分享

病史摘要：

患者53岁，因“腹痛腹胀1周”而于2014年9月就诊当地医院，给予新辅助化疗2周期，于2014年10月行卵巢癌细胞减灭术，术后给予TC方案化疗5周期。2016年3月发现肝部病灶， 2016年3月~2023年7月给予肝动脉栓塞化疗14次，肝消融治疗1次，全身TC或TP方案化疗13次，复查肝包膜，病灶持续存在，化疗评价为稳定。

MDT治疗经过：

患者于2023年9月就诊，经妇科肿瘤多学科协作（MDT）团队会诊，专家共同讨论后一致认为：患者病灶考虑膈肌转移灶累及肝表面可能性大，预期可手术治疗。给予腹腔镜探查，见：盆腹腔无腹水，大网膜残端、肠管及肠系膜等未见肿瘤，肝右后叶呈介入后萎缩状态，膈顶中心键区域片块状病灶，约4cm×5cm，累及肝表面实质。评估可R0切除（图1），中转开腹行肝部分切除+膈肌切除及修补术+肠粘连松解术，术中发现病灶累及部分肝实质，联合部分膈肌一并完整切除（图2），手术达到R0，术后恢复可。

术中照片：

术后病理：

（部分肝+部分膈肌及肿物）查见低分化癌，待免疫组化进一步判断；侵及肝被膜，可见脉管内癌栓，癌组织紧临基底烧灼缘，断端未见癌；（膈肌肿物2）纤维结缔组织增生，未见癌。

陈亮教授点评：

肝包膜转移罕见，影像医生需仔细区分：

肝部复发是卵巢癌常见的复发部位。肝部复发可以是肝实质多发转移，但更常见肝包膜复发，肝实质转移为血行转移，肝包膜转移为种植转移，二者发生、发展及后续治疗方式均存在非常大不同，因此区分肝包膜转移或肝实质转移对卵巢癌的治疗至关重要。需要影像科医生仔细区分，这样才能为临床后续治疗提供更多信息。

CT检查时常显示肝包膜存在转移灶，但实际手术证实单纯肝包膜转移较为罕见，一般为膈肌转移累及肝包膜，其主要原因包括：其一，膈肌呼吸运动等刺激腹水循环，导致转移灶容易在膈肌区域积聚沉淀。由于与肝脏解剖位置的关系，右侧膈肌相较左侧膈肌更容易发生肿瘤细胞沉积，进而更易累及。其二，人体仰卧时膈面腹膜、两侧结肠旁沟以及肝肾隐窝等区域为最低位置，极易成为肿瘤细胞的定居之处，尤其是在肿瘤细胞的转移中，肝肾隐窝和膈肌区域通常存在大块转移灶累及肝包膜，而膈肌转移灶累及肝包膜的部位最常见于中心键部位。

肝实质转移与包膜转移治疗方式各异：

肝实质转移或肝包膜转移需要给予的治疗不同[2]。肝实质转移局部治疗方式包括手术切除、消融治疗及介入治疗等，3个以下肝实质转移可尝试切除，但肝实质转移通常存在4个以上多发病灶，一般没有手术治疗机会，可以给予消融治疗及介入治疗等姑息治疗。对于肝包膜转移病灶而言，消融治疗与介入治疗效果甚微。消融治疗肝表面病灶常因为顾及贴附于肝表面的膈肌而无法给予全剂量治疗，达不到治疗效果，强行治疗则容易烧穿膈肌引起气胸等严重并发症；而介入治疗需经肝内血管到达病灶周围，肝包膜或膈肌转移灶血供基本不来自于肝内血管，因此治疗效果也很差。

手术切除是治疗肝包膜转移病灶的主要局部治疗方式，对于本例患者，病灶位于膈肌并累及肝表面，但评估病灶孤立，联合膈肌及肝部分切除，成功达到R0切除。

如何评估哪些肝包膜转移患者适合手术切除呢？美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐前次化疗完全缓解后无治疗间隔为6个月或以上、没有腹水而且病灶孤立的患者，可以考虑再次手术。广泛转移预期无法达到R0切除的患者，则不建议手术治疗。复发的患者优选行PET-CT检查，能发现弥漫的小病灶，次选CT或MRI。孤立的肝顶部病灶或者肝肾隐窝部位肝脏病灶，一般可完整切除。但膈肌是呼吸器官，膈肌手术可引起一定呼吸系统并发症，如胸闷、憋气、气胸及肺不张等。肝部分切除可能合并胆瘘及出血等。因此手术具有一定风险性，需要筛查合适可耐受手术有机会达到R0切除的患者。因此，临床建议经妇科MDT团队或妇科肿瘤医生评估患者的心肺功能等耐受情况，并根据膈肌累及范围及肝表面累及情况决定手术方式及最佳治疗方案。

陈亮教授总结：

复发性卵巢癌常见的两个转移部位分别为直肠窝和膈肌腹膜，由于膈肌病变常累及肝包膜，常CT描述为“肝包膜转移”。其实累及顺序一般为先肿瘤膈肌种植，增厚后累及邻近的肝脏包膜。对于肝包膜转移的患者，在全身靶向治疗及化疗之外，局限的患者首选手术治疗，完整切除可有效延长患者生存时间，而肝消融手术及TACE等介入治疗效果很差。临床应仔细区分卵巢癌的肝包膜转移或肝实质转移，通过多学科诊疗为患者提供个体化治疗方案,精准手术切除加以最适合的术后辅助治疗助力患者实现最大获益。

陈亮教授简介：

山东省肿瘤医院卵巢肿瘤病区主任

妇产科学博士，主任医师，山东第一医科大学硕士研究生导师

山东省研究型医院协会卵巢癌多学科诊疗专业委员会 候任主任委员

国家癌症中心宫颈癌质控专业委员会 委员

山东省公共卫生学会妇科肿瘤防治分会 副主任委员

山东省医师协会妇产科分会 常务委员

中国研究型医院学会妇产科委员会 委员

主持省级课题3项，以第一作者或者通讯作者发表SCI论文9篇，获得多个省级协会科技进步奖一等奖等奖项。

吴建磊教授简介：

山东省肿瘤医院

妇产科学博士

山东省肿瘤医院卵巢肿瘤病区主治医师

发表SCI及核心期刊论文6篇

主持厅级课题1项

参考文献：

[1] 中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组,中国抗癌协会中西整合卵巢癌专业委员会.铂敏感复发性卵巢癌诊治中国专家共识（2023年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023,39(9)：935-942.

[2] 吴吉星, 付彦阳, 贾昌俊.卵巢癌肝转移的外科治疗进展[J]中华转移性肿瘤杂志,2024,7(1):63-67.