自上世纪80年代质子泵抑制剂（PPI）问世至今二十多年来，显著改善了酸相关性疾病的临床结局，对酸相关性疾病的治疗具有里程碑式意义。由于其突出的疗效和良好的安全性，在临床上的应用范围不断扩大，处方量与日俱增。但近几年来，PPI过度使用（超适应证、超剂量、超疗程）问题日益突出，潜在的不良反应也备受重视。

PPI是老年人常用药物之一。老年人共病多、常多重用药，药物间相互作用机会多，药物不良反应发生率高。因此老年患者科学、合理应用PPI也尤为重要。为此，中华医学会老年医学分会组织国内部分老年病、消化病和临床药理学专家，制订了《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识》，供广大老年病科医生、全科医生应用PPI时参考。

为更好地了解共识内容，本期报纸特邀共识主要作者、复旦大学附属华东医院郑松柏副院长介绍共识要点和临床注意事项。

老年人可正常使用PPI

PPI是苯丙咪唑衍生物，主要在小肠吸收，特异性作用于胃底腺壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌最后环节H+-K+-ATP酶 (即质子泵)，与质子泵不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，至新的质子泵产生，壁细胞才能恢复泌酸功能，从而使胃内pH值24 h维持在较高水平，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。

PPI在体内代谢迅速，血浆半衰期短，都在2 h内。PPI主要通过细胞色素P450系统中的CYP2C19和CYP3A4在肝内代谢，并经肾脏清除。泮托拉唑虽主要经CYP2C19代谢，但对其亲和力较低，且其特有的Ⅱ相代谢，也降低了其CYP2C19的依赖性；雷贝拉唑主要经烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸（NADP）代谢，其次经CYP3A4、CYP2C19代谢。

老年人、肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的PPI药代动力学与青年人相似，无需调整剂量（图1）；但严重肝功能不全患者，其最大曲线下面积值为肝功能功能正常者的2~3倍，血浆半衰期明显延长，应用PPI时应相应减量。

老年人应用PPI需严格掌握适应证、疗程和剂量

PPI是目前公认的治疗酸相关疾病最有效药物，其总体安全性良好。一般不良反应（头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等）轻微，多为自限性；严重不良反应（过敏性休克、全血细胞减少症、血管炎、红斑狼疮、间质性肾炎、支气管哮喘、横纹肌溶解等）罕见。

PPI长期强力抑酸屏蔽了胃酸的一系列重要生理功能，从而产生一些潜在的不良反应。

近几年备受关注的不良反应主要包括骨质疏松与骨折、肺部感染、肠道感染、缺铁性贫血、维生素B12缺乏、低镁血症、胃底腺息肉等。PPI与这些不良反应的因果关系仍有争议，但这些本身在老年人群中高发，老年人长期应用PPI后必将使其发生概率增加。

因此，老年人更应该严格掌握PPI的适应证、剂量和疗程，需要优先考虑低剂量、短疗程的治疗方式。

选择药物间相互作用小的PPI

由于老年人共病多，常多重用药。因此，老年病科医生非常关注药物间的相互作用，相互作用少的药物备受青睐。PPI主要通过CYP2C19和CYP3A4等代谢，与其他通过这些药酶代谢的药物发生竞争抑制，影响彼此的疗效。由于5种PPI对CYP2C19的依赖性不同，与其他药物发生相互作用的情况也各异。

从现有文献资料看，老年人常用药物与5种PPI间的相互作用，以奥美拉唑发生率较高，泮托拉唑发生率最低，这可能与前述的泮托拉唑独特的Ⅱ相代谢有关。如奥美拉唑或埃索美拉唑与华法林同时使用时，华法林清除率降低，凝血酶原国际标准化比值和凝血酶原时间增加，可能导致患者异常出血，应予以监测；泮托拉唑、雷贝拉唑则未发现与华法林、茶碱、克拉霉素及他克莫司的相互作用。

血小板聚集抑制剂氯吡格雷与PPI一样为前体药，且都主要通过CYP2C19代谢，二者同时应用将产生竞争抑制，影响氯吡格雷疗效。曾有研究报道，PPI与氯吡格雷联用会增加心血管事件发生，但近几年也有不少研究认为，PPI与氯吡格雷联用并未增加心血管事件。本共识就此给出的建议是：如果正使用氯吡格雷的患者必须使用PPI，应考虑使用药物间相互作用较少的PPI，如泮托拉唑等；正在使用PPI的患者，需使用抗血小板药物时，避免选用氯吡格雷、普拉格雷（均为前体药，须经CYP2C19代谢），可选用非前体药（如替格瑞洛等）。

【专家视角】

老年人PPI的合理选用

首先要正确认识老年人的胃酸。传统观念认为，老年人胃泌酸功能是减退的或老年人缺乏胃酸。因此，临床上曾用稀盐酸治疗老年人消化不良。然而，近20余年的研究证明并非如此，老年人胃泌酸能力其实与中年人无异，少数老年人存在低胃酸症（pH ＞3.5）,是由于患有慢性萎缩性胃体胃炎或严重幽门螺杆菌感染。因此,从泌酸能力角度看，老年人酸相关性疾病与中青年人一样应用PPI，可忽略年龄因素。

严格掌握适应证  本共识归纳的10个适应证几乎涵盖了国内外各种共识、指南或规范列出的PPI所有适应证。在此之外的，则有超适应证嫌疑。

合适的剂量和疗程    不同适应证对胃内pH值有不同要求，应据此选择对应剂量的PPI；除严重肝功能障碍者需酌情减量外，其他老年人应用PPI与中青年人一样，无需调整剂量；根据适应证，严格控制PPI应用疗程，同时尽量避免大剂量（加倍标准剂量或以上）、长时间（6个月或以上）应用PPI；维持治疗时，应采用能控制症状的最低剂量，一般采用标准剂量或标准剂量的半量。

选择合适的PPI  实践证明，总体上，目前常用的5种PPI对老年人都安全有效，近期（2周）疗效稍有差异，但4周以上的疗效基本相同，常见不良反应轻微，严重不良反应罕见。但老年人宜优先选用与其他常用药物相互作用较少的PPI，如泮托拉唑、雷贝拉唑等。

选择合适剂型  对卧床或吞咽困难老年人宜选用含肠溶颗粒或含多微粒胶丸的胶囊、片剂或颗粒剂，可将胶囊内容物、药片或颗粒剂放在温开水中、酸奶中或糊状食物中服用，也可放在流汁中鼻饲。口崩片（目前日本武田产兰索拉唑有该剂型，商品名普托平）置于舌上即可崩解，不需饮水就能咽下，且药代动力学和疗效不变，极大地增加老年人服用PPI依从性，特别适用于卧床、身体虚弱、吞咽困难的老年人。

正确服药时间  考虑到质子泵再生、活化和进食的影响，兰索拉唑和埃索美拉唑宜在早餐前1 h服用，其他PPI宜在早餐前0.5 h服用，如每天服用2次，另一次应在晚餐前0.5~1 h服用。

重视PPI安全性监测  一是重视临床监测，及时识别和处理各种并发症；二是实验室监测，如定期监测骨密度、血骨代谢指标、血清铁、血红蛋白、血维生素B12及血镁水平等，发现异常及时处理，必要时停用PPI。

本共识参考国内外相关共识、指南或规范，归纳了10个适应证的简明PPI治疗方案，同时给出该适应证的抑酸要求，简明扼要，实用性强。但需要提醒的是，抑酸治疗只是该适应证治疗的一部分，各适应证的详细治疗方案可参阅国内外有关共识、规范或指南。