目前，我国CRT及ICD的置入量远低于欧美国家，部分原因是医生及一些患者对这种治疗带来的好处认识不足。新指南的出台，希望能够推动我国心衰患者非药物治疗的发展，结合药物治疗，进一步改善患者症状及生存率。

CRT  扩展适应证同时加以严格限制

2014中国心衰指南对心脏再同步化治疗（CRT）适应证既有扩展，但又加以严格限制。心功能条件放宽，由NYHAⅢ~Ⅳ级扩大到 NYHAⅡ级，左室射血分数（LVEF）≤35％ 。但对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调左束支阻滞（LBBB）图形和QRS时限。还要求在临床决策前，严格遵循指南的3~6个月标准药物治疗，如果心功能仍无显著性改善可考虑CRT（图2）。

适应证  窦性心律，经标准和优化药物治疗至少3~6个月仍持续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件者：

NYHAⅢ或Ⅳa级患者：（1）LVEF≤35%，且伴LBBB及QRS时限≥150 ms，指南推荐置入CRT或心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）（Ⅰ，A）。（2）LVEF≤35%，并伴以下情况之一：伴LBBB且120 ms≤QRS时限＜150 ms，可置入CRT或CRT-D（Ⅱa，B）；对非LBBB但QRS时限≥150ms，可置入CRT/CRT-D（Ⅱa，A）；（3）有常规起搏治疗但无CRT适应证者，如LVEF≤35%，预计心室起搏比例40%，无论QRS时限，可置入CRT（Ⅱa，C）。

NYHAⅡ级患者：（1）LVEF≤30%，伴有LBBB及QRS时限≥150 ms，指南推荐置入CRT，最好是CRT-D（Ⅰ，A）；（2）LVEF≤30%，伴有LBBB且130 ms≤QRS时限＜150 ms，可置入CRT或CRT-D（Ⅱa，B）；（3）LVEF≤30%，非LBBB但QRS时限≥150 ms，可置入CRT或CRT-D（Ⅱb，B）。非LBBB且QRS时限＜150 ms，不推荐。

NYHAⅠ级患者: LVEF≤30%，伴LBBB及QRS时限≥150 ms，缺血性心肌病，推荐置入CRT或CRT-D（Ⅱb，C）。

处理要点  应严格掌握适应证及治疗人群。要选择理想的左心室电极导线置入部位，通常为左心室侧后壁。尽量维持窦性心律及降低心率，尽可能实现100%双心室起搏。术后继续规范化药物治疗。

ICD  符合适应证者均应置入

中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死， MADIT-Ⅱ试验显示埋藏式心脏复律除颤器（ICD）能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一级预防，也可降低由于持续性室速或室颤导致的心脏骤停生存者的病死率，即用作心衰患者猝死的二级预防。对于符合CRT适应证的患者，也是心脏性猝死的高危人群，如心肌梗死后心衰等，原则上均应置入CRT-D。

适应证  （1）二级预防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、室颤或室速伴血液动力学不稳定 （Ⅰ，A）。（2）一级预防：LVEF≤35%，长期优化药物治疗后（至少3个月以上）NYHAⅡ~Ⅲ级，预期生存期超过1年，且状态良好。对于缺血性心衰，心肌梗死后至少40 d，ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，A）；对于非缺血性心衰，ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，B）。

处理要点  适应证的掌握主要根据心脏性猝死的危险分层、患者的整体状况和预后，应因人而异。

猝死的高危人群，尤其为心肌梗死后或缺血性心肌病患者，符合CRT适应证，应尽量置入CRT-D。

所有接受ICD治疗的低LVEF患者，应密切注意置入的细节、程序设计和起搏功能。