呼吸困难诊疗专家共识解读
提出新定义,评估时注意隐匿的致命情况,强调综合判断能力
编者按:呼吸困难作为一种常见的临床表现,是许多患者就诊的主要原因,也是心肺疾病住院和死亡的原因之一。呼吸困难的病因涉及呼吸、循环、消化、神经、血液、精神等多个系统,进行鉴别诊断需要系统和科学的临床思维方法,在其临床诊治中常常发生误诊。目前我国在呼吸困难诊断和处理方面的研究尚不足。为此,中国医师协会北京医师分会组织有关专家,参照美国胸科协会(ATS)相关文件及近年发表的有关呼吸困难的重要文献,撰写了《呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识》。共识分为呼吸困难定义、病理机制和常见原因、呼吸困难的语言表述、评估方法、鉴别诊断、处理和展望七部分。
呼吸困难诊断基本判定原则:呼吸困难应主要依靠患者的自我描述进行判定;对呼吸困难症状的表述应有具体内容;对呼吸困难性质的描述可更有利于对其病因的鉴别诊断。
提出呼吸困难新定义
共识提出呼吸困难新定义:呼吸困难指患者的不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验,伴或不伴呼吸费力表现,如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等,也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变,患者的精神况状、生活环境、心理因素及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影响。
该定义为广义呼吸困难定义,即认为呼吸困难既是患者表述的一种症状,又可作为医生判断病情的客观依据。该定义既含有患者主观感受及体征描述(如端坐呼吸,发绀等),还包括患者主观感受之外的附加客观表现描述(如呼吸费力等),使得呼吸困难的诊断既有主观感受的评价,又有客观观察指标可循,从而更有利于医生对患者呼吸困难的鉴别与判断。此外,该定义还强调,患者个人经验、文化心理因素等对呼吸困难的表述有一定的影响。因此,医生在判断患者呼吸困难症状表现时,应考虑患者的精神状况、生活环境、心理因素等,才能更准确有效地进行呼吸困难诊治。
2012年ATS呼吸困难共识中的定义为“呼吸困难是某种包括不同强度、不同性质的呼吸不适感的主观体验”,目前我国通用教科书中对呼吸困难的定义为“呼吸困难是指患者主观上感到空气不足、呼吸费力,客观上表现为呼吸费力,严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸肌辅助参与呼吸运动,并且可有呼吸频率、深度与节律的改变。”ATS的定义是狭义呼吸困难的定义,仅将呼吸困难作为患者主诉,从而将呼吸困难定义为患者的一种主观感受,在很多情况下不利于医生对患者病情进行客观观察和评估。我国的呼吸困难定义则为广义呼吸困难的定义,但没有指出患者主观感受与客观感受之间的关系,易使人误解为呼吸困难必须同时伴有客观呼吸费力的表现,在一些情况下(如心因性呼吸困难并无客观呼吸费力表现等)会增加误诊风险。
评估时尤其要注意隐匿和不典型致命情况
目前尚无通用的呼吸困难评估方法。共识提出呼吸困难的评估应包括临床感知情况、呼吸困难感受严重程度以及呼吸困难症状的影响和负担等三方面。
急、慢性呼吸困难的评估侧重点不同:对于急性呼吸困难者,应首先评估其生命体征是否平稳,症状是否进行性加重,并迅速判断气道、呼吸及循环情况,以便进一步进行临床处理;对于慢性呼吸困难,应侧重于呼吸困难症状的影响和负担,以便进行长期治疗与管理。主要通过综合问卷或疾病特异性问卷等方法进行评估。
共识指出,在处理原因暂未明确的急性呼吸困难时,评估的重点是判断患者是否存在紧急症状及生命体征是否平稳。不同疾病紧急症状表现不同,应予迅速判断评估,尤其应注意甄别隐匿和不典型的潜在致命性紧急症状。由于临床情况复杂,医生在临床实践中应注意总结不同情况下的患者呼吸困难情况,在理解共识基本原则的基础上,进一步积累呼吸困难判断和处理经验,而不应囿于共识指出的症状紧急情况。
要求医生具备综合判断能力
共识在呼吸困难的诊断方面提出基本判定原则:呼吸困难应主要依靠患者的自我描述进行判定;对呼吸困难症状的表述应有具体内容;对呼吸困难性质的描述可更有利于对其病因的鉴别诊断。医生在判断呼吸困难时应综合考虑以上三点。不同文化背景、地域的患者对呼吸困难的具体表述存在明显差异,在问诊中应注意患者的“具体内容”是什么,是感觉“吸气不足”,还是感到“气不够用”等;应注意对病因有一定提示作用的具体描述,如劳力性、胸部发紧感、空气渴求感/吸气不足感等,以利于呼吸困难病因的鉴别诊断。
共识强调了医生综合判断能力的重要性,即呼吸困难鉴别诊断要求医生具有综合判断能力,主要依靠患者病史和体检,正确运用、理解、判断相关辅助检查的临床意义,对鉴别呼吸困难的原因也十分重要。应注意呼吸困难常见病因的提示诊断要点(表1)。在全面系统了解患者病情的基础上,遵循“系统、有序、快捷、准确”原则。
处理应有的放矢
共识首次提出了病因暂时未明的急性呼吸困难患者的处理流程意见(图1),希望在以后的临床实践中进一步完善和验证。
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