黄茵医生

病情简介

第一次住院（2017.10.14~2017.11.13）

现病史：患者男性，62岁，因“左侧肢体乏力伴咳嗽咳痰6天”来诊。

家属诉6天前无明显诱因下突然出现左侧肢体乏力，行走、持物不能，伴左侧口角歪斜，伴言语欠清。外院行头颅MRI+MRA结果提示右侧基底节、放射冠区、右侧颞顶叶局部脑皮质急性脑梗死，予改善循环、营养神经、抗感染等对症支持治疗，家属觉症状无明显好转后转至我院。

既往史：偶尔发现血压波动，未规律服用降压药物及监测血压，曾因“脉管炎”行手术治疗，否认糖尿病等其他病史。

个人史：吸烟30余年，每天吸烟1包（20根），无饮酒史。

体格检查：急性面容，表情痛苦，呼吸急促，指尖血氧93%；体型偏胖，BMI27.5kg/m²。双肺呼吸音粗糙，肺底可闻及少许湿性啰音，心界向左下扩大。神清，构音欠清，左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力减弱，左下肢腱反射减弱，右侧巴氏征阳性。双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：肌钙蛋白及心肌酶未见明显异常，NT-proBNP5270pg/ml，LDL-C2.05mmol/L；血常规：WBC11.31×10⁹/L，PCT2.54ng/ml，CRP10.6mg/dl。D-二聚体2107 ng/ml；肝肾功能及血糖：HbA_1c 7.4%，FPG 7.1mmol/L，ALT 84 U/L ，AST 67 U/L，BUN8.3mmol/L，CRE 102.00 μmol/L，尿酸 502μmol/L。

床旁心电图示窦性心率，心室内传导阻滞，非特异性的ST-T改变，明显的心电轴左偏、频发室性早搏（三联律）。24小时动态心电图结果示：窦性心动过缓（平均心率55次/分），阵发性房颤，频发室性早搏，心室内传导阻滞，非特异性的ST-T改变，明显的心电轴左偏。心脏彩超（图1）示左心扩大；左室壁运动幅度普遍减低，左室收缩功能减低（LVDD72mm，LAD41mm，RA38mm，RV36mm，LVEF 32%）；左室心尖部等回声团块，考虑血栓形成；二尖瓣附着腱索钙化；主动脉瓣少量返流，二尖瓣轻-中度返流，三尖瓣轻度返流，心律不齐；房颤。

图12017.10.18心脏彩超

经积极抗凝后复查心脏彩超（2017-11-7）：左室壁运动幅度普遍减低，左室收缩功能减低心室舒张功能减退；左心扩大；二尖瓣附着腱索局部钙化；主动脉瓣少量返流，二尖瓣轻度以上返流，三尖瓣轻度返流，未见血栓形成。

为进一步明确心脏扩大、室壁运动减低和收缩功能减低的病因，2017年11月8日行冠状动脉造影示（图2）：冠脉分布呈右优势型，左主干弥漫病变狭窄约30-40%不等，左前降支近段开口处即完全病变（未见闭塞端），TIMI血流0级；回旋支近开口处次全闭塞（非优势血管）；右冠脉未见明显狭窄，TIMI血流3级，远段可见丰富侧枝供应LAD及LCX，建议首选CABG。

图22017.11.8冠脉造影

经沟通，患者拒绝行冠脉搭桥术，遂加强内科药物治疗。经系统评估，患者CHA₂DS₂-VASc评分为5分，HAS-BLED评分为2分，予利伐沙班片抗凝，瑞舒伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片、曲美他嗪缓释片、单硝酸异山梨酯片、螺内酯片、呋塞米片、沙库巴曲缬沙坦钠片等进行冠心病二级预防及抗心衰治疗。

患者病情好转出院，出院时患者仍左下肢无力，但可下地拄杖行走，活动后仍有胸闷不适，休息后逐渐缓解，可忍受，无法爬楼。

患者出院后规律门诊随访，坚持用药，但即使是在原有抗凝治疗的基础上加用抗血小板及改善微循环、抗焦虑等药物，治疗效果仍不佳，患者的心绞痛及心衰症状反复出现，愈演愈烈，第一次出院仅仅4天后因胸痛加重再次入院。

第二次住院（2017.11.17 ~2017.11.25）

2017年11月20日，患者接受经皮冠状动脉介入治疗（球囊扩张+支架植入术）：应用2.0×15mm球囊及2.5×20mm球囊至病变扩张中间支近段病变及回旋支中段-左主干开口病变，复查冠脉造影示回旋支-OM血流恢复TIMI3级，之后处理前降支病变。于前降支中段-左主干开口处依次植入支架3枚，复查造影无明显残余狭窄，支架贴壁良好，前降支血流TIMI 3级，回旋支开口受累不明显（图3）。

心脏彩超结果示：左室壁运动幅度普遍减低，左室收缩功能减低，心室舒张功能减退；左心扩大；二尖瓣附着腱索局部钙化，主动脉瓣少量返流，二尖瓣轻-中度返流，三尖瓣轻度返流；LVDD 68 mm，LAD 42 mm，RA 36 mm，RV 35 mm，LVEF 37%。

图32017.11.20冠脉造影

2017年11月22日启用三联抗栓方案（利伐沙班片2.5mgbid+氯吡格雷75mgqd+阿司匹林100mgqd）+依折麦布，其余药物治疗方案基本不变。

2017年11月25日，患者病情好转出院，活动后无胸闷痛不适，6分钟步行距离由原来的180米增加至360米，但偶尔夜间睡眠过程中仍有胸闷痛发作，活动量增加时偶尔有气促不适。用药3个月后三联抗栓方案改为氯吡格雷联合利伐沙班治疗。

第三次住院（2018.8.10 -2018.8.22）

时隔约9个月，患者再次入院。心电图示房颤节律伴快速心室率。2018年8月15日冠脉造影示冠脉分布呈右优型，左主干至前降支中段原支架内血流通畅，未见支架内狭窄；回旋支近段完全闭塞；右冠脉粗大优势，近段轻度斑块，远端发出丰富的侧枝循环供应回旋支和间隔支。8月20日心脏彩超结果较前无明显改善（图4）：左心扩大；左室壁运动幅度普遍减低并收缩功能减低；心室舒张功能减退；二尖瓣附着腱索局部钙化，主动脉瓣、三尖瓣少量返流，二尖瓣轻度返流；LVDD 64mm，LAD42mm，RA36mm，RV37mm，LVEF39% ）。

图4  心脏彩超（2020.8.20）

24小时动态心电图结提示窦性心律，阵发房颤，室内传导延迟，多形性室性早搏（1685个，部分成对出现；部分成二、三联律），阵发性室性心动过速（共10阵），偶发房性早搏。

建议患者ICD植入，但家属拒绝，要求强化药物治疗。遂在原有基础上加用麝香保心丸2粒/次，一天3次治疗，同时加强健康教育和心理疏导。

第四次住院（2019.3.11-2019.3.20）

2019年2月20日，患者在门诊随访时经食道超声发现左心耳“自发显影”，未见明显血栓形成。偶尔有皮肤瘀点瘀斑，无其他不适。门诊继续利伐沙班20 mg /d强化抗凝3周治疗。在本次入院前7个月内，患者无再发胸闷痛或者心功能恶化情况，生活自理，可从事轻体力活，血压心率稳定。

2019年3月13日患者行房颤左心耳封堵治疗术。3月18日复查心脏彩超：左心扩大，右房稍大。左室壁运动幅度普遍减低并收缩功能测值正常低值。左室舒张功能减退。二尖瓣附着腱索局部钙化。二尖瓣、三尖瓣轻度返流；LVDD 64mm，LAD 37-38 mm，RA38mm，RV37mm，LVEF 51%。

动态心电图示窦性心律，阵发房颤，室内传导延迟，多形性室性早搏（163个，部分成对出现；部分成二、三联律），偶发房性早搏，ST-T改变，平均心率56次/分，未见室速再发。LVEF较前有明显改善，室早和室速较前大大减少。

患者的药物治疗方案调整如下：继续服用麝香保心丸，停用氯吡格雷，加用达格列净，其余用药基本不变。随后门诊多次复查提示患者的心脏结构功能（表1）、运动耐量及生活质量明显改善。复查胸片示心影较前减小（图5），心电图频发室早的情况也较前改善。

表1  患者心脏相关参数

图5  胸片

第五次住院（2020.11.2-2020.11.11）

根据2020年版欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南，对于有可能因心动过速引发心肌病的房颤患者，建议行导管消融以逆转患者的左室功能不全，推荐实现肺静脉完全电隔离。经与患者及家属沟通，2020年11月3日，患者行房颤导管消融术-双侧肺静脉-左房完全电隔离术。术后复查心脏彩超提示：主动脉窦增宽，二尖瓣钙化；左房扩大；左室舒张功能减退；二尖瓣及三尖瓣轻度返流，主动脉瓣少量返流；LVEF提升至70%。

诊疗体会

该患者中老年男性，确诊为冠心病、缺血性心肌病、三支血管病变；心律失常、阵发性房颤、阵发性室速、多形性室性早搏；心功能III级，同时合并了高血压、糖耐量异常、心源性脑栓塞等多种ASCVD危险因素及基础病，随访时间长达3年，血栓及出血风险并存，先后经历了冠脉造影+冠脉支架植入以及左心耳封堵+房颤射频消融等介入治疗，是一个典型而又不可多得的房颤合并脑卒中、冠心病临床病例。

该例患者的治疗严格按照指南推荐规范用药，及时调整抗心衰（ARNI、SGLT-2抑制剂的加入）及抗栓策略（从最初的单联抗凝，过渡到中间的三联抗栓，到最后的单联抗血小板治疗后，再次启动NOAC抗凝治疗），权衡了出血预防及足量抗栓的需求，同时结合心脏康复锻炼，在常规用药基础上及时加用麝香保心丸45mg tid治疗后，患者症状及预后得到明显改善，临床获益明确。

在这其中，麝香保心丸作为心血管疾病治疗领域的经典中药，被领域内的指南和专家共识推荐用于冠心病及心功能不全的治疗，中西医结合，实现了“相得益彰、取长补短、优势互补”的效果。PCI是冠心病患者血运重建的重要方法，在标准化药物治疗的基础上加用麝香保心丸，可缓解心绞痛症状，改善心功能，减少PCI术后心血管的剩余风险；同时，麝香保心丸也同样适用于处理靶血管后存在不完全血运重建多支病变的冠心病患者。

此外，近年来，在慢性心力衰竭指南推荐中，除常规应用黄金三角用药外，在长期康复治疗方面，中西医结合可有效改善心肌代谢，降低心力衰竭患者的再住院率及死亡率，改善远期预后。

l 专家点评

褚俊教授：黄茵医生带来了一个曲折而又经典的病例，初发为脑梗死的患者，转入心内科后经细致的检查和随访，确诊为冠心病、缺血性心肌病、三支血管病变合并心律失常，以及多种ASCVD危险因素及基础病。该病例基本上把目前心内科各种介入治疗技术和药物治疗技术进行了有机结合和综合应用，改善了患者的临床结局。值得指出的是，在这例患者的药物治疗中，使用了指南新推荐药物如达格列净以及中药麝香保心丸，在随访时，患者的症状和心脏彩超指标均得到了明显改善。

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12月5日，由中国中西医结合学会心血管病专业委员会主办、上海和黄药业协办的2019-2020逻辑思维训练营（城市）全国总决赛在安徽合肥闪耀登场。活动采用线上、线下结合的方式，特邀中国中西医结合学会心血管病专业委员会主任委员、海军军医大学附属长征医院吴宗贵教授和安徽中医药大学第一附属医院戴小华教授任大会主席。

中国科学技术大学附属第一医院褚俊教授、安徽医科大学第一附属医院王邦宁教授及安徽医科大学第三附属医院张晓红教授作为评委，为参与本次全国总决赛的选手带来精彩点评。

另有9位专家形成阵容强大的评审团，为各位选手在比赛中的表现进行综合打分。

大会主席戴小华教授介绍，逻辑思维训练营的举办旨在促进广大基层医生学术水平和临床诊疗经验的交流。受到新冠疫情的影响，本次城市级全国总决赛汇集了2019年上半年及今年所有半决赛的冠军选手，共8位，对本场比赛的冠亚季军展开激烈角逐。

回顾来时路，每一届逻辑思维训练营均设置了20多场初赛、4场半决赛、1场总决赛，可辐射20多个地区、120多家医院、1500余名临床医生，影响力可见一斑。

大会主席吴宗贵教授通过线上连线方式进行大会致辞，他指出，逻辑思维训练营已连续举办多年，主要目的是通过演讲比赛，发掘临床实践过程中非常典型的优秀病例，并通过对这些病例的交流与探讨，一方面对中西医结合领域的新人培养可起到良好的促进作用，另一方面也较好地展示了中西结合治疗在冠心病中的独特治疗效果，为临床带来了良好的借鉴。

经过8位选手激烈的比拼，最终，宁波市医疗中心李惠利医院钱海医生摘得桂冠，获得了本次总决赛的一等奖及最佳人气奖，河南科技大学第三附属医曹磊医生及中山大学附属第五医院黄茵医生荣获二等奖，南昌大学第一附属医院罗晶医生、德州市立医院李洋医生、邢台市人民医院吕静医生、广东省人民医院付明医生、南阳市第一人民医院李恒立医生获得优胜奖。选手们在比赛中的精彩表现得到了评委们的高度认可，展现了冠心病诊疗领域青年医生的出众风采。

    在隆重的颁奖仪式后，2019-2020逻辑思维训练营（城市）全国总决赛圆满落幕，但当前并不是终点，在比赛结束的同时，2021年逻辑思维训练营同步启动。戴小华教授介绍，明年的活动将继续以病例演讲比赛、心电图解读培训和疑难病例讨论为主要形式，按省级初赛、区域半决赛和全国总决赛逐步召开，继续为青年医生的培养提供平台，通过广大医师学术和临床诊疗经验交流，以中西医结合理论为基础，以临床病例的诊治实践为重点，使广大基层医生从临床实践中树立诊疗信心并制定规范化诊疗方案，进而解决更多的临床疑难问题。目前，这一活动从2016年启动至今，已成功举办5届，共吸引了5000多位临床医生的积极参与，未来这一人数仍将继续扩大，覆盖到更多青年医生，更好地助力领域内年轻力量的成长与壮大。