医师报讯（融媒体记者 冯倩倩）“随着社会老龄化程度加剧，社区卫生服务中心作为守护老年人健康的‘绿纱帐’，应发挥更多优势，然而传统的诊疗模式越来越无法适应老龄化社会的需求，社区卫生服务中心的服务模式创新势在必行。” 北京市丰台区方庄社区卫生服务中心全科主任葛彩英于8月10日，在中老年人健康管理与疾病预防科普活动中接受采访时表示。

北京市丰台区方庄社区卫生服务中心副主任护师陈颖告诉记者：“‘优雅地老去’已经成为当下的新时尚，然而‘优雅’总会在疏忽间遭到破坏。以带状疱疹为例，带状疱疹是中老年人群易患的感染性疾病之一，高发于50岁及以上人群，慢性病人群离带状疱疹更近。部分带状疱疹患者会出现后遗神经痛，严重时导致失眠、抑郁，甚至有些患者在疱疹消失后仍然经受疼痛，有的病例疼痛甚至超过数年，这就与‘优雅’相去甚远了。所以，我们要将应对的关口前移，治病前先防病，接种疫苗是预防疾病的有效措施。另外，对于慢性病管理，要不断优化服务，为中老年人提供多种获取知识的渠道，以及在就诊流程、多学科协作、人才培养等方面下功夫，实现全面提升。”

诊疗模式创新：智慧家医优化协同模式

中老年人群免疫力随年龄增长而下降，加之往往患有一种甚至多种基础性疾病¹，抵抗力更弱更易染病，其病情进展更快、严重程度更高，成为需要提防疾病感染的重点群体²。方庄社区卫生服务中心（以下简称卫生服务中心）在慢性病管理中的创新模式为智慧家医优化协同模式（IFOC），源于卫生服务中心前任主任吴浩在国外读研究生时的启发，实行后获得了北京市人力资源和社会保障局的肯定。此模式以人为中心，以信息技术为支撑，基于智慧健康照护的家庭医生协同一体化服务，是社区家医团队与辖区常住居民自愿签订服务协议后，围绕居民个人以及家庭健康需求的服务，以人工智能、电子数据和互联网技术为支撑，为签约居民提供健康管理以及照护的服务模式。

“通过建立线上线下医患互动的持续服务模式，即‘一医一护一家庭’的固定服务模式，患者每次就诊时扫码，就能自动被分到固定的家庭医生诊室。”葛彩英表示，通过此模式，医生可以了解患者的疾病控制情况、心理状态、性格特点、经济状况、家庭情况、教育水平等背景情况，有利于提高慢性患者的认知和自我管理能力，从而提高慢性病的治疗率、控制率，建立和谐的医患关系。

“目前，我们社区卫生服务中心协同街道办事处与居委会，开通了以新冠疫苗接种的服务方式：流动车疫苗接种服务、家庭医生入户疫苗接种服务、固定点疫苗接种服务。其中值得一提的是，为行动不便的老年人入户评估、接种疫苗。”葛彩英提及卫生服务中心诊疗模式的创新时表示，疫情之下，又逢流感季接近，疫苗接种仍是工作重点，家庭医生有组织、有措施地开展疫苗接种工作，新冠疫苗接种率由开始的60%增长到了80%左右，将朝着接种率为92%的目标继续努力。

“老年人群往往患有多种基础病，随着多学科协作诊疗理念深入人心，卫生服务中心在多学科协作方面也迈出了实践的步伐。”陈颖表示，目前卫生中心有28个家庭医生团队，保健科为每个家庭医生团队派出一名防保医师，普及疾病预防知识，一对一地为辖区百姓服务。

服务能力优化：信息化手段与设施投入

新冠疫苗接种服务能力的提升，也有赖于信息化手段的应用与设施的投入。葛彩英提出，卫生服务中心设置台账记录，精准掌握居民的接种信息，首先，家庭医生通过电话与居民沟通、评估，而后由通过台账记录居民的疫苗接种情况与意愿，最后由护士每天整理记录内容向上级汇报。卫生服务中心专门成立了疫苗攻坚专班组，有组织、系统化地每天更新台账信息，最终查明未接种人群究竟属于客观情况允许而主观拒绝接种疫苗，还是客观原因不允许接种疫苗的情形，并由此规划出方案。

“葛大夫，我闺女减了15斤，血糖控制得也特别好，我悬着的心终于放下了。”一位母亲在向葛彩英反馈女儿近来的状况时兴奋地说道，听到这里，葛彩英回忆起初诊时这位妈妈的诉求：“救救我闺女吧！”这位患者离异后，生活不规律，血糖指数很高，身体越来越肥胖。她的几位家庭成员都是糖尿病患者，父亲更是因为糖尿病足而截肢，可想患者妈妈的担心不无道理。

葛彩英十分注重与患者的沟通态度，与患者沟通血糖情况后，制定了调理方案，并建议患者减肥。然而患者却认为自己不需要减肥，鉴于此情况，葛彩英建议她去卫生服务中心建立的“健康自测小屋”亲自测量各项指标。葛彩英说道，开展健康教育要有方法，很多患者不知道身体各项指标的正常值，有些患者测量后才得知自己属于肥胖范围。葛彩英十分强调一对一的健康教育，通过健康教育为患者树立健康目标，督促患者调整生活方式，并由护士进行一年4次的面对面随访。

“我们有专门的红黄蓝系统，用变红、变黄、变蓝来提示患者病情的变化。护士每天打开患者的专属界面搜索信息，再反馈给医生。”葛彩英表示，信息化手段为医护协同的服务模式提供了更多便利。疫情前，社区卫生服务中心开设健康教育大课堂，100多人的会议室座无虚席，疫情之后，根据患者需求编辑词条，通过外呼系统发送给签约居民，信息也可以群发。

对于未来工作的发展方向，葛彩英表示：“未来慢性病管理就是基于线上线下相结合的模式，展开健康教育，医生通过随访对患者进行评估，随后根据患者的反馈来监督实施。”

理念提升：人文关怀与患教助力个体化管理

葛彩英表示医患互信是推动疫苗预防接种的重要力量。一些居民对疫苗有疑虑，但又害怕患上带状疱疹等感染性疾病，处于进退两难的境地。基于这种情况，家庭医生与社区居委会干部在与居民长期的相处中建立了信任关系，更容易普及疫苗知识。

医生在关注疾病的同时，更要给予患者人文关怀，为此葛彩英主张“一医一患一诊室”的诊疗环境，“一患一诊室”可以很好地保护患者的隐私，从而使医生真正地走进患者的内心，了解他们的需求与担忧。

“很多人可能一辈子都不知道自己的血脂指标，也不了解带状疱疹等疾病，更不了解其造成的疾病负担与影响。”葛彩英表示，通过人文关怀进行患教，可以改善患者对于疾病的认知能力和自我管理能力。

采访尾声，葛彩英表示，卫生服务中心要守护居民的健康，未来需更加注重提升医生的医疗服务能力和专业技术能力。加强人员常规培训的同时，将员工送往国内外有先进经验的地区学习。陈颖表示，卫生服务中心为年轻人提供学习机会与轮转机会，鼓励年轻人以兴趣为主来选择岗位。有资历的员工实现“教学相长”，在带教的同时不断学习，不断提高诊疗能力。在众多新举措的助力下，卫生服务中心的发展正在迈上新台阶，继续为辖区居民保驾护航。

注解：

 ^{权娅茹, 李长贵. 水痘和带状疱疹及其疫苗 [J]. 中国食品药品监管, 2019, (04): 87-91.}

^{2 冯录召, 杨涛,王晴,等. 科学接种疫苗 降低感染性疾病风险护卫老年健康[J]. 中华医学杂志, 2020, 100(48):3821-3826}

 ^{JOHNSON R W, MCELHANEY J. Postherpetic neuralgia in the elderly [J]. Int J Clin Pract, 2009,63(9): 1386-91.}