近年来，随着国内乳腺癌筛查和早期诊断水平的提高，乳腺癌患者总体预后得到极大改善。在此基础上，坚持保证肿瘤学安全与追求生活质量并重，科学严谨地探索并安全开展乳腺癌患者乳房重建手术，应成为乳腺外科临床医师必需要客观面对和冷静思考的现实问题[1]。《医师报》特别邀请复旦大学附属华山医院甲状腺乳腺外科副主任金贻婷教授分享乳腺癌患者乳房重建安全性相关考量。

金贻婷 教授

保乳及重建技术 严格把握指征规范化治疗

复旦大学附属华山医院目前开展了多种乳腺癌保乳及重建手术，不局限于某单一术式，在同类型医院中技术较为全面。同时，相关科室严格把握手术指征，依据指南规范化治疗，为患者提供详细且全面的诊疗方案。

DIEP手术难度最大，但远期效果最好

目前，华山医院开展腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造术（DIEP）已十余年。患者选择DIEP的原因包括以下几点：首先，部分患者顾虑假体为异物，患者有心理或生理上的排斥。其次，部分患者无法保留完整的皮肤、乳头覆盖假体，皮肤缺损面积较大，需要进行填充，仅靠假体重建非常复杂，需要植入扩张器先扩张皮肤再进行二次手术，且重建效果较差。第三，部分患者乳房形态不满足假体重建要求。

图2 乳房切除术后腹下深穿支(DIEP)皮瓣重建解剖[3]

目前，较多医院开展了腹直肌肌皮瓣重建术。患者进行腹直肌肌皮瓣乳房重建时，腹部的带蒂肌皮瓣移植后需要用人工补片缝补缺损的腹部，但填补并未改善腹壁薄弱的情况，容易发生腹壁疝。而DIEP是在腹部肌肉内将所需的血管挑选出来，保留肌肉，大大减少了对腹部肌肉的损伤，显著降低腹壁疝和腹壁膨隆发生率[2]。此外，DIEP皮瓣血管蒂足够长，移植后可帮助患者乳房获得自然外形。游离皮瓣选择范围较广，腹部、大腿、臀部、背部处皮瓣均可作为乳房重建的供需皮瓣，但最佳选择还是腹部。对于偏瘦的女性也可尝试用腿部或臀部皮瓣重建。

加强患者教育，提高保乳及重建认知水平

以一例乳腺肿瘤较小的患者为例，该患者可进行保乳手术，但由于过度恐慌复发，拒绝接受，坚持进行全切手术，且坚定认为全切后对生活、家庭没有影响。然而若干年后，该患者心理无法接受且家庭关系受到影响，前往医院接受重建治疗。因此，只要满足保乳指征，通常建议患者进行保乳治疗，对于无法保乳的患者会建议其全切，并同时考虑接受重建。在整个治疗过程中，医生需要耐心地与患者沟通，加强患者教育，对适应证患者积极进行重建相关知识的正确宣讲。

内外兼修

乳腺外科医生应全面掌握手术

综合治疗技能

乳腺外科医生应内外兼修，既掌握手术技能，又掌握综合治疗策略。临床上，需要根据患者病情判断手术及辅助治疗的治疗顺序，制定个体化方案精准治疗。目前，乳腺癌治疗药物种类较多，规范化应用药物至关重要。年轻的乳腺外科医生需要掌握查体、读片、熟悉病理及手术等技能，随时学习、更新前沿知识。此外，医生和患者之间需要保持一定边界感。医生可适当保留私人空间，通过网络问诊方式复诊外地患者，或可准备一台工作手机用于联系患者，解决患者基本问题。

此外，根据国家卫生和计划生育委员会《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》文件要求，三级综合医院普外科（乳腺）应该开展乳房重建，有条件者还应该开展自体皮瓣、游离皮瓣乃至穿支皮瓣乳房重建术。说明乳腺外科医生完全可以，也应该积极、责无旁贷地参与该项工作。对于后期修复与调整、乳头乳晕重建、对侧乳房整形等，乳腺外科医生也应该认真系统学习和掌握。乳腺外科医生要明确自己的职责与角色，对自身的技术储备有清醒的认知。不能仅满足于用某种单一术式去应对所有病例，否则将无益于患者治疗以及学科发展。只有全面掌握技术，才能游刃有余，有所成就[4]。

同时，乳房重建技术的相关培训以及多学科团队的协作尤为重要。目前国内尚无明确的培训、实践与管理模式。乳房重建技术是乳腺外科领域中不可或缺的一部分，其培训工作应予以高度重视和加大投入，并强调多学科相互学习与合作的重要性。乳腺外科医生自身也应制定适合自己的学习路径和工作思路，积极谦虚地向整形外科和有经验的乳腺外科专家学习，充分认识学习与实践的艰辛，既不急于求成，也不妄自菲薄，既不满足现状，也不好高骛远，努力提高乳腺癌病人的整体治疗水平，共同推动我国乳腺癌术后乳房重建的规范进程[4]。

金贻婷主任总结

目前，我国乳腺癌保乳手术接受度和术后乳房重建仍处于较低水平，需要继续加强患者教育和科普工作，提高患者对于乳房重建的认知水平。保乳及乳房重建不仅仅是治疗躯体疾病，更有助于改善患者的心理状况，提高生活质量。

在乳房重建技术中，DIEP相对复杂，对外科医师技术要求较高，需熟练掌握显微血管吻合技术。但DIEP优势显著，因其供区损伤小、重建美观度佳及患者远期满意度高、发展前景广阔。为提升临床技术应用规范，减少皮瓣术后并发症，需乳腺外科推进专科医师培训工作，通过显微外科培训等学习曲线，使越来越多的乳腺外科医生熟悉并掌握DIEP在乳房重建应用中的技术难点与要点，从而切实提高患者的疗效和生活质量，为患者提供更多的手术方式选择。

专家简介

金贻婷 教授

复旦大学附属华山医院甲乳外科，行政副主任，主任医师，博士，硕导

中国抗癌协会乳腺癌专委会 委员

上海市抗癌协会乳腺癌专委会 委员&青委副主委

上海女医师协会乳腺专委会 副主委

中国妇幼保健协会乳腺学组 青委副主委

中华医学会乳腺肿瘤学组 青委

上海市医学会乳腺学组 委员

上海市抗癌协会甲状腺癌专委会 委员

上海市中西医结合协会甲乳外科专委会 副主委

长江学术带联盟 常委

哈佛医学院临床研究学者，意大利锡耶纳大学医院访问学者

主持国自然及省部级课题多项

金贻婷主任出诊信息：

专家门诊：每周三、周四上午

特需门诊：每周二上午

参考文献（向上滑动查看）：

[1] 叶京明,辛灵,王宇,关山,刘荫华.推动乳腺癌患者乳房重建的专业化和规范化发展[J].中华外科杂志,2019,57(2):88-91.

[2] 栾杰,张保宁,穆大力,宣立学,穆兰花,辛敏强,刘霞.应用腹壁下动脉穿支皮瓣即刻乳房重建[J].中华乳腺病杂志（电子版）,2011,05(2):144-150.

[3] Hedegard W, Niell B, Specht M, Winograd J, Rafferty E. Breast reconstruction with a deep inferior epigastric perforator flap: imaging appearances of the normal flap and common complications. AJR Am J Roentgenol. 2013 Jan;200(1):W75-84.

[4] 金贻婷,储呈玉,徐华,邹强.乳腺外科医生在乳腺癌术后乳房重建中的责任与地位[J].中国实用外科杂志,2019,39(11):1156-1159.