目前乳腺癌诊疗已发展至以外科手术为主的综合治疗模式，个体化及精准化是乳腺外科技术发展的大趋势，信息化平台的建立也在乳腺癌诊疗领域中开拓了新道路。此次《医师报》特别邀请到北京大学肿瘤医院杨飏教授分享乳腺外科诊疗的发展。

乳腺外科术式迭代更新

诊疗信息不对等亟待解决

在综合治疗背景下，随着“Less is more”的手术理念提出，乳腺癌的手术方式也迭代更新，临床提倡在保证患者生存时间的前提下尽可能缩小手术范围以提高术后生活质量。常规保乳手术多切除腺体后直接缝合，但由于乳腺腺体多分布于乳房下半部分象限，因此切除乳腺下半象限肿瘤将导致腺体大部分缺失，术后可能出现乳房凹陷、乳头偏移或畸形等问题。近年来，随着乳腺癌患者对美学需求的不断提高，保乳手术已成为乳腺外科领域的主要方向。目前肿瘤整形在保乳手术中被广泛推荐，当缺损小于乳房体积的20%，可应用剩余乳腺腺体移位来修复残腔；容积替代多利用乳腺以外的局部皮瓣修复较大缺损（切除腺体比例约20%~50%）[1]；乳房重建则是乳房体积缺损超过50%的主要方法，分为假体重建和自体重建，假体重建多使用硅胶假体，自体重建可选用自身皮瓣，如下腹部皮瓣、背阔肌皮瓣等[2]。

当前保乳外科技术已趋于成熟，但因诊疗信息不对等使临床推广存在一定阻碍。一方面是患者的信息不对等，研究已证实，保乳术后联合放疗与乳房全切的生存率相当[3]甚至更高[4]（图1），但多数患者仍存在保乳手术可能无法彻底根治肿瘤的担忧。因此，术前谈话及入院时护理宣教对消除患者疑虑及合理推荐手术方式至关重要。另一方面是医生的信息不对等，目前保乳术式普及并不全面，各级医院手术水平存在参差。部分医院无法完成保乳后放疗的诊疗闭环，因此多推荐患者行术后假体植入，而假体植入存在感觉缺失、假体更换等问题，与国外患者对多次手术调整的良好接受度不同，国内患者大多不愿承担二次手术的风险。因此，不单是技术上的革新，消除信息不对等、改变诊疗观念也是增加乳腺癌患者获益关键点。

图1 保乳手术联合化疗与全乳切除术总生存率曲线[4

乳腺癌分型诊疗新思路

多学科协作助力晚期患者治疗

随着多种治疗手段的应用，乳腺外科手术在乳腺癌诊疗领域的地位发生了较大变更，部分乳腺癌类型可能豁免手术治疗。三阴性、HER-2受体阳性的乳腺癌类型（表1）约占整体乳腺癌的30%-40%[5, 6]，此两类型的患者中超过半数可行术前新辅助治疗达到病理完全缓解，并通过肿瘤区域的多点穿刺活检证实肿瘤消除后再行放化疗进而豁免手术[7]。但大部分医院的综合实力无法支撑临床做出豁免手术决策，因此，手术豁免这一诊疗思路在临床上尚无法大面积普及，仍需进一步的深入研究。

多学科团队协作（MDT）是目前乳腺癌诊疗的主流趋势。早期乳腺癌仍以标准诊疗方案为主，而对于晚期、双原发癌、罕见类型、原发肿瘤不明确或合并特殊病等患者，MDT更具价值[8]。如双原发癌的患者可行MDT明确各原发癌治疗的先后顺序；乳腺癌合并结节病的患者可行MDT判断是否为活动期，排除放化疗的激素相关风险，在结节病非活动期先行乳腺癌放化疗诊治。另外，转化乳腺癌治疗策略也同样需要MDT的介入，通过MDT可增加无法手术患者的手术机会，助力患者取得更大获益。

打造MDT基础平台

线上系统促进乳腺癌治疗闭环

病理科及放疗科的介入与乳腺癌的复发率息息相关，建立MDT基础平台对延长患者生存具有重要价值。病理结果的偏差直接影响患者复发判断的准确率，得益于本院病理科的技术手段，本中心保乳术后年复发率可控制在千分之一左右。结合本中心数据也可窥见放疗的进展，既往放疗科根据切口定位增加补量，随着精准定位的出现，放疗后的复发率较前约下降了2倍。

失访率是判断肿瘤治疗效果的重要参考标准之一，本院失访率从最初的40%至如今的低于10%，展现了患者良好的依从性。但伴随乳腺癌患者基数增大，随访难度也随之上升，医院负荷逐渐加重。因此，建立完整的线上平台具有重要意义，不仅可同时承载本地及外地患者的需求，帮助完成患者治疗闭环，也便于更好地对患者进行全程管理。本中心已于早期建立线上系统，当前也在乳腺癌筛查及诊治方面积累了许多经验并取得了一定成就，一定程度上改善了患者治疗脱节、反复挂号等问题。

杨飏教授总结

乳腺癌手术治疗已向个体化、精准化发展，提高患者的生存质量是目前该领域的主要研究方向，做好术前宣教、改变患者诊疗观念是推进诊疗发展的关键点之一。MDT为晚期乳腺癌患者的诊疗带来极大益处。线上平台的建立赋能乳腺癌患者的全程管理，对保证患者诊疗的连续性起到重要作用。

杨飏教授简介

北京肿瘤医院乳腺中心 副主任医师 副教授

海淀区政协委员

北京市青联委员

台盟市委委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员

北京抗癌协会科普专业委员会委员

北京抗癌协会早癌筛查专业委员会青年委员

主持参与省部级相关项目2项

获北京市人才计划“青苗计划”

参考文献

[1] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会, 中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会, 上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会. 乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识(2022年版)[J]. 中国癌症杂志, 2022,32(9):836-924.

[2] 吕建鑫, 张亚男. 乳腺肿瘤整形保乳术及乳房重建手术[J]. 中国肿瘤外科杂志, 2021,13(3):216-224.

[3] Liu G, Kong X, Dai Q, et al. Clinical Features and Prognoses of Patients With Breast Cancer Who Underwent Surgery[J]. JAMA Netw Open, 2023,6(8):e2331078.

[4] Ratosa I, Plavc G, Pislar N, et al. Improved Survival after Breast-Conserving Therapy Compared with Mastectomy in Stage I-IIA Breast Cancer[J]. Cancers (Basel), 2021,13(16).

[5] Gion M, Trapani D, Cortes A, et al. Systemic Therapy for HER2-Positive Metastatic Breast Cancer: Moving Into a New Era[J]. Am Soc Clin Oncol Educ Book, 2022,42:1-11.

[6] Borri F, Granaglia A. Pathology of triple negative breast cancer[J]. Semin Cancer Biol, 2021,72:136-145.

[7] Kuerer H M, Smith B D, Krishnamurthy S, et al. Eliminating breast surgery for invasive breast cancer in exceptional responders to neoadjuvant systemic therapy: a multicentre, single-arm, phase 2 trial[J]. Lancet Oncol, 2022,23(12):1517-1524.

[8] Yang X, Huang J, Zhu X, et al. Compliance with multidisciplinary team recommendations and disease outcomes in early breast cancer patients: An analysis of 4501 consecutive patients[J]. Breast, 2020,52:135-145.