引言：疼痛是肿瘤患者常见的伴随症状，据统计，约25%的新诊断恶性肿瘤患者会发生癌痛；而随着治疗的深入和肿瘤的进展，癌痛的发生率也在不断升高，高达75%的晚期肿瘤患者会发生癌痛[1-2]。癌痛严重影响肿瘤患者的生存周期以及生活质量，因此癌痛规范化治疗在肿瘤治疗的过程中显得尤为重要。规范化癌痛治疗相较于一般经验性方法止痛可使患者更大程度获益，延长生存期并极大改善患者的生活质量[3]。但当前癌痛治疗尚存在诸多误区，如何推进癌痛规范化治疗已成关键问题。《医师报》邀请湖州市中心医院肿瘤内科沈俊俊教授带领读者击碎癌痛治疗中的十大流言。

镇痛抗癌双管齐下

为肿瘤患者生活质量保驾护航

疼痛是肿瘤患者最常见以及最难以忍受的症状之一，严重影响患者的生存周期和生活质量。控制疼痛是患者的基本权益，也是医务工作者应尽的职责义务，因此在肿瘤的治疗过程中，镇痛与抗癌同等重要。有相关研究表明[3]，接受癌痛规范化治疗的患者中位生存期较非规范化治疗提高1.1个月，且患者具有更高的生活质量获益（图1）。这与目前肿瘤治疗推崇的理念相符，即不仅关注肿瘤本身的治疗，还同时重视肿瘤患者生活质量，减少患者因癌痛带来的身心痛苦。

图1 癌痛非规范化治疗组和癌痛规范化治疗组生存曲线[3]

解读癌痛治疗十大流言

正确理解镇痛药物规范化使用

在癌痛治疗方面，目前患者、医方和医药管理部门三方均存在部分问题：患者对于疼痛以及镇痛药物往往缺乏正确认知；医务人员对于癌痛的评估和治疗存在顾虑和分歧；管理部门对癌痛治疗重视不够、药品管控过严。因此正确认识癌痛规范化治疗十分有必要，三方共同努力解决问题才能使患者获得最大获益。

流言一：吗啡的成瘾性强，用一次可以

首先应明确躯体依赖与精神依赖即成瘾的区别，躯体依赖是阿片类药物连续使用后形成的生理性耐受，是正常生理药理现象；与之相对的精神依赖则是以追求精神享受和欣快感为目的的异常行为表现。癌痛患者因疼痛刺激产生的特殊阿片受体将分散进入体内的药物，较正常人不易成瘾，且正确规范使用阿片类药物，通过按时给药、缓释控释给药等措施避免过高峰值血药浓度，可极大程度防止成瘾的发生。因此，规范使用强阿片类药物是不会引起成瘾的。

流言二：医生给我用吗啡镇痛，肯定我已经是晚期了

许多患者误认为吗啡仅用于终末期患者而拒绝使用吗啡，此为未能正确理解癌痛的量化评估所致。癌痛产生的原因复杂多样，不同肿瘤、不同患者癌痛发生率各异，癌痛程度与病情的进展也并非一致，而吗啡的适应证取决于疼痛分级而非肿瘤分期。当前临床最常采用数字疼痛分级法（NRS）确定疼痛分级，轻度疼痛使用布洛芬或者塞来昔布控缓释制剂即可取得良好疗效，而中重度疼痛则需使用吗啡或其他更强效的镇痛药进行缓解[4]。

流言三：即释吗啡缓解疼痛立即起效，可以长期使用

镇痛药物的选择应遵循三阶梯镇痛方案及原则（图2），阿片类药物确为中重度疼痛治疗中的优先选择，且即释吗啡相较于控缓释药物起效更快[6-7]，因此部分患者倾向长期使用吗啡注射液等即释制剂缓解疼痛。但美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南指出[1]，24小时剂量稳定后，应尽早选用控缓释的阿片类药物控制慢性疼痛。控缓释制剂是治疗慢性疼痛的“主角”，相较于即释药物更加方便且不良反应更低，而即释吗啡可作为初始24小时滴定和爆发痛的治疗，是慢性疼痛治疗中的“配角”辅助急性疼痛，而非“主角”。

图2三阶梯镇痛方案原则[5]

流言四：芬太尼透皮贴应该“哪里痛贴哪里”

芬太尼透皮贴多作为癌痛规范化治疗的二线用药，其起效缓慢、不易调整剂量、受个体差异影响较大，且出汗、洗浴、发热等因素还会导致药物吸收过快或吸收不良的发生。芬太尼透皮贴对敷贴局部部位要求比较高，选择平坦的平面可减少对药物疗效的影响，因而常选择胸腹部或大腿内侧平坦处敷贴，而非疼痛部位首选。

流言五：镇痛首选杜冷丁

虽然杜冷丁即哌替啶曾是既往肿瘤患者普遍使用的镇痛药，既往镇痛应用“深入人心”，但随着医药的发展，哌替啶已非镇痛首选。哌替啶的镇痛效果仅为吗啡的1/10至1/8，维持时间仅为2.5至3.5小时；且其不良反应明显，反复使用易导致蓄积而产生神经毒性，对人体危害严重；同时哌替啶缺乏有效的拮抗剂，因此当前慢性疼痛的治疗不再提倡使用哌替啶。

流言六：镇痛同时还要通便，是画蛇添足的治疗

阿片类药物的多数不良反应如恶心呕吐、过度镇静、排尿困难等症状均会随时间推移而减轻，但便秘作为最常见且不可耐受的副作用则会不断加重，因此预防性通便至关重要。通过调整饮食、加强运动的一般方式以及给予缓泻剂、灌肠等特殊处理可有效减少便秘带来的不适，尤其可预防肠梗阻的发生，癌痛规范化治疗指南也推荐在开始使用强阿片类药物时即联合通便药物预防便秘发生[5]。

流言七：什么时候痛就用上镇痛药，不痛不需要

许多患者认为仅在疼痛发作时才有服药的必要，但根据三阶梯镇痛治疗原则，对于慢性癌痛患者，无论是否疼痛，均应按规定的时间给药。持续按时地给药可保证血药浓度维持在一定水平，从而达到持续稳定的镇痛疗效[5]。

流言八： 镇痛药两片有点多，掰开用正好

有些患者为追求合理剂量，分割或研磨镇痛药物服用。阿片类药物控缓释制剂的既定剂型结构决定了其持久镇痛的特点，一旦随意分割或者研磨破坏其剂型结构，就会使药物从控缓释制剂转变成为即释制剂，导致呼吸抑制及中毒等严重不良反应。因此即便缺乏合适规格的阿片类控缓释制剂，临床中也禁止分割或研磨药物服用[5]。

误区九：“强强联合”，以获得更好镇痛效果

目前尚无任何权威指南和循证医学表明两种长效强阿片类药物联合使用可以取得更好的镇痛效果。实际上反而会因为两种相似的作用机制使药理作用叠加，增加药物不良反应发生率[5]。

流言十：出现不良反应即停止用药或更改用药

大部分阿片类药物的不良反应是可耐受的，因此一旦出现不良反应即停药或换药并不可取。及时正确处理不良反应不仅可提高镇痛效果，还可提高患者依从性，改善生存质量，延长生存期。

多学科治疗、综合治疗多方合作

共同推进癌痛规范化治疗

药物治疗并非癌痛治疗的全部途径，尤其对于难治性癌痛患者而言，药物治疗的作用十分有限，常需联合多学科非药物手段以达到镇痛目的。例如疼痛科可给予神经阻滞、射频消融、椎管内给药等微创手段实施镇痛；骨科可进行神经根减压手术缓解脊柱骨转移性疼痛；放射治疗也具有一定镇痛作用，尤其姑息性放疗对骨转移疼痛的缓解作用十分明显。此外，如何协调和统筹各学科进行有效的协作仍是目前面临的难题，积极解读医、患、监管部门三方现存治疗误区并加强各方合作则有望在未来不断推动和完善癌痛的多学科规范化治疗。

沈俊俊教授总结

疼痛并非“不治之症”，规范化镇痛治疗可使90%的癌痛患者得到有效控制，有助于患者更积极接受抗肿瘤治疗，从而延长生存期、提高生活质量。现阶段癌痛规范化治疗的实施仍存在诸多困难，医务工作者应秉持严谨态度，积极寻求多学科支持，严格规范癌痛治疗的质量管理，同时联合各领域专家以及学科带头人共同努力，为癌痛规范化治疗实施和推广开辟新通道。

专家简介

沈俊俊 教授

主任医师 肿瘤学硕士 博士在读，硕士生导师

湖州市中心医院 肿瘤内科

浙江省抗癌协会肿瘤转移专业委员会 委 员

浙江省抗癌协会老年肿瘤专业委员会 委员

浙江省抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专委会 委员

浙江省医师协会肿瘤MDT专业委员会 委员

浙江省转化医学会肿瘤精准诊治专业委员会 委员

浙江省数理医学会肿瘤精准诊治专业委员会 委员

浙江省数理医学会肿瘤热疗专业委员会 委员

浙江省数理医学会肿瘤支持治疗专业委员会 委员

浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会 青年委员

湖州市中西医结合学会肿瘤专业委员会 副主任委员

主持厅市级课题3项，教学改革课题2项

以第一/通讯作者发表SCI论文3篇

参考文献：

[1]NCCN Guideline Palliative Care. Version1.2020. PAL-4.[2]Henson LA, Maddocks M, Evans C,et al. Palliative Care and the Management of Common Distressing Symptoms in Advanced Cancer: Pain, Breathlessness, Nausea and Vomiting, and Fatigue. J Clin Oncol. 2020 Mar 20;38(9):905-914.[3]栾月,董岩,张斌,等. 癌症疼痛规范化治疗对肿瘤化疗效果的影响[J]. 医学与哲学,2016,37(12):28-30.

[4]Scarborough BM, Smith CB. Optimal pain management for patients with cancer in the modern era. CA Cancer J Clin. 2018 May;68(3):182-196.

[5]癌症疼痛诊疗规范(2018年版)[J]. 临床肿瘤学杂志,2018,23(10):937-944.

[6]Sunshine A, Olson NZ, Colon A, et al. Analgesic efficacy of controlled-release oxycodone in postoperative pain. J Clin Pharmacol. 1996 Jul;36(7):595-603.

[7]Curtis GB, Johnson GH, Clark P, et al. Relative potency of controlled-release oxycodone and controlled-release morphine in a postoperative pain model. Eur J Clin Pharmacol. 1999 Aug;55(6):425-9.