甲状腺手术是治疗甲状腺结节、甲状腺癌等疾病的常见手段，但手术中可能损伤邻近的重要结构，其中喉返神经（Recurrent Laryngeal Nerve, RLN）的损伤是最受关注的并发症之一。据统计，传统甲状腺手术中喉返神经损伤的发生率约为0.5%～5%（恶性肿瘤或复杂手术中可能更高），一旦损伤可能导致声音嘶哑、饮水呛咳，甚至呼吸困难，严重影响患者生活质量。为降低这一风险，喉返神经监测技术（Intraoperative Neuromonitoring, IONM）逐渐成为甲状腺手术中的“安全助手”。

一、喉返神经：甲状腺手术的“关键邻居”

喉返神经是迷走神经的分支，主要负责支配除环甲肌外的所有喉部肌肉（包括声带的内收肌和外展肌），其核心功能是控制声带的运动和闭合。

（一）解剖特点

1.喉返神经的走行存在独特的“迂回”现象——左侧喉返神经绕主动脉弓，右侧绕右锁骨下动脉，之后沿气管-食管沟上行返回至喉部（因此得名“返”）。这种复杂的走行使其与甲状腺下动脉、甲状腺组织关系密切，尤其在甲状腺背侧区域，神经可能紧贴甲状腺或被结缔组织包裹，术中极易因误切、牵拉、电凝或压迫而损伤。

2.80%～90%的人喉返神经位于气管-食管沟内，但仍有部分人存在解剖变异（如神经走行于沟外、非返性喉返神经等），进一步增加了手术难度。

二、喉返神经损伤的后果：不仅仅是“声音哑”

若术中喉返神经被损伤（完全离断或功能暂时性障碍），患者可能出现：

1.短期表现：声音嘶哑（声带固定或运动减弱）、饮水呛咳（声门闭合不全导致液体误入气道）、吞咽不适；

2.长期影响：若双侧神经均受损（罕见但严重），可能导致双侧声带麻痹，引发呼吸困难甚至窒息，需紧急气管切开；

3.心理与社会影响：声音改变可能影响患者的社交自信，尤其是教师、歌手等职业人群。

三、喉返神经监测技术：如何“实时保护”神经？

传统的甲状腺手术依赖外科医生的经验和解剖辨识（通过肉眼观察神经的走行、颜色、搏动等特征），但对于复杂手术（如复发甲状腺癌、二次手术、甲状腺癌侵犯周围组织等），仅靠肉眼判断可能存在局限性。

喉返神经监测技术（IONM）通过术中实时检测神经的电生理信号，帮助医生精准定位神经、确认其功能完整性，从而降低损伤风险。其核心原理是：利用电极刺激喉返神经，诱发喉部肌肉产生微弱的电信号（肌电图即EMG），通过传感器放大并显示在监护仪上，医生据此判断神经是否存活且功能正常。

（一）监测系统的组成

1.刺激电极：通常集成在甲状腺手术器械（如吸引器头、双极电凝镊）上，术中通过低电流（0.5～3.0mA）短暂刺激神经；

2.记录电极：放置在喉部（通常经口或经鼻插入特制导管，电极接触声带附近的黏膜，如杓状软骨或声带肌）；

3.监护仪：实时显示刺激后的肌电图波形（表现为特定模式的电位变化）及声音提示（如“滴”声）。

（二）术中具体应用场景

1.神经定位：在甲状腺切除过程中，当接近气管-食管沟等神经可能存在的区域时，通过刺激可疑组织，若监护仪出现典型肌电图波形，即可确认“此处为喉返神经”；

2.功能验证：在结扎甲状腺血管、分离神经周围组织或切除肿瘤前，先刺激神经并记录基线波形（正常波形代表功能完整）；操作完成后再次刺激，对比波形是否一致（若波幅下降或消失，提示可能存在损伤风险）；

3.预警损伤：若术中出现意外牵拉、热损伤（如电凝过近）等情况，监护仪波形会实时变化（如振幅降低、潜伏期延长），医生可立即调整操作，避免不可逆损伤；

4.二次手术或复杂病例：对于既往接受过甲状腺手术的患者（局部瘢痕粘连严重，神经解剖结构模糊），监测能显著提高神经辨识率。

四、技术的优势与局限性

（一）优势

1.提高安全性：尤其适用于复杂手术（如甲状腺癌根治术、二次手术、胸骨后甲状腺肿等），降低神经损伤率（研究显示IONM 可将永久性损伤率降至0.3%以下）；

2.实时反馈：术中动态监测神经功能，帮助医生及时调整操作策略；

3.辅助解剖辨识：对解剖变异或非典型走行的神经（如非返性喉返神经）有辅助定位作用。

（二）局限性

1.不能替代解剖知识：监测需结合外科医生的经验，单纯依赖仪器可能忽略神经的潜在变异；

2.假阳性/假阴性可能：例如神经水肿、电极接触不良等情况可能导致波形异常但神经实际无损伤（假阳性），或极轻微损伤早期波形未表现（假阴性）；

3.设备依赖：需专业团队操作及设备支持，并非所有医院均常规开展。

五、患者需要了解什么？

1.哪些手术需要监测？ 目前推荐用于甲状腺癌（尤其侵犯周围组织者）、二次甲状腺手术、巨大甲状腺肿、甲状旁腺手术合并神经高风险操作等；部分医院对所有甲状腺手术常规开展，以提高整体安全性。

2.监测会影响手术效果吗？ 不会！监测是“辅助工具”，最终手术决策仍由医生根据病情和实际情况制定，目标是兼顾肿瘤根治与功能保护。

3.术后声音异常怎么办？ 即使使用监测技术，少数患者仍可能出现短暂声音嘶哑（多因神经水肿或轻度牵拉），通常数周至数月可恢复；若术后声嘶持续超过半年，需进一步评估是否存在永久性损伤。

（六）总结

甲状腺手术中，喉返神经的保护是“精准医疗”的重要体现。喉返神经监测技术通过实时“监听”神经信号，为外科医生提供了“可视化”的功能评估工具，显著降低了手术风险，尤其为复杂病例的安全治疗保驾护航。对于患者而言，选择经验丰富的甲状腺外科团队（熟悉解剖+掌握监测技术），是保障手术效果的关键。

（注：具体是否采用监测技术需由主刀医生根据患者病情综合判断，患者术前可与医生充分沟通。）