争论起源

“不要想当然地认为晚期直肠癌患者局部复发可从术后化疗中获益。” 5 月4 日，来自马萨诸塞州总医院癌症中心和波士顿哈佛医学院的Theodore S. Hong 博士和 David P. Ryan 博士在临床肿瘤学杂志发布该消息后引起舆论一片。另有医生从学术角度反驳：经谨慎考虑，Ⅱ期或Ⅲ期直肠癌患者术后均需实施辅助化疗。（Journey co Clinical Oncology.2015 年5 月4 日在线版） 

事实上，争论起源于Lancet oncology 两次发布的癌症放射治疗组EORTC-22921 试验5年和10年的随访结果。2006年随机研究入组1011 例患者， 随机分成四组：术前放疗、术前放化疗、术前放疗+ 术后化疗和术前放化疗+ 术后化疗。结果显示5 年局部复发率分别为17.1%、8.7%、9.6% 和7.6%。术前同步放化疗和术前放疗的5 年总生率分别为65.8% 和64.8% （P=0.84），5年无病生存率分别为56.1%和54.4%（P=0.52）， 病理完全缓解率分别为14% 和5.3%（P=0.005）。术后辅助化疗未提高总生存率和无病生存率，5 年总生存率分别为67.2% 和63.2%（P=0.12），5 年无病生存率分别为58.2% 和52.2% （P=0.13）。

2014 年的10 年随访结果显示，经过平均10.4 年后总生存率为47.0％和43.7％，术后辅助化疗和未做辅助化疗的总生存率分别为51.8％和 48.4％，无病生存期（DFS）与在接受了术前放疗或放化疗的Ⅱ期或Ⅲ期直肠癌患者远处转移的临床累积发生率均无显著差异。显示直肠癌术后辅助化疗并未减少患者局部复发和远处转移风险，也未能显著延长生存期。长期治疗结果研究表明，与未接受术后辅助化疗者相比， 接受辅助化疗者10 年总生存期（OS）、DFS、或接受了术前放疗或放化疗的Ⅱ期或Ⅲ 期直肠癌患者远处转移的累积发生率无差异。EORTC-22921 试验结果以及更近期的研究表明，应反对接受术前放化疗的Ⅱ期或Ⅲ期患者进行术后常规化疗。

“然而，由于根据临床分期等因素，相当多患者出现淋巴结转移，所以医生宁愿谨慎处理，即意味着将一如既往对患者进行辅助化疗。” 华盛顿大学医学院肿瘤学助理教授Preet Singh博士说。

支持方

局部直肠癌患者术后辅助化疗必需

 当前来自美国国家综合癌症网络和直肠癌指南推荐常规辅助使用FOLFOX（氟脲嘧啶、 亚叶酸钙、奥沙利铂） 或CAPEOX（卡培他滨和奥沙利铂）方案治疗Ⅱ期或Ⅲ期直肠癌患者，实施新辅助放化疗方案或短疗程辐射治疗与全直肠系膜切除术（TME）。但目前建议基于旧证据， 并未考虑到在临床实践中的变化，改进手术技巧，尤其是TME，结合先进的成像研究使用新辅助放化疗和更好的分期，有助临床医生识别和治疗相应最需手术治疗的患者并进行一系列研究，在所有三个研究组中，接受化疗的患者局部复发率与未接受化疗者下降，但这并不说明化疗的绝对优势， 或是因为疾病绝对生存优势小于10 ％。尽管缺乏证据，美国国家临床试验网络推荐，如需化疗，特别是奥沙利铂为基础的化疗，应给予所有晚期局部直肠癌患者。 

反对方

是否辅助化疗需术后对患者重新评估

此外另一些不同看法，即以奥沙利铂为基础的治疗方案，须考虑药物毒性。如MOSAIC 研究中，25% 患者在18 个月内出现各级外周感觉神经病变，15.4％仍会在48 个月内出现一定程度的神经病变。因此对需要化疗或放疗的患者进行更好的临床评估和预测是必要的。也可根据临床情况进行辅助化疗。但是目前而言， 肿瘤内科医师对直肠癌患者并未对Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌患者停止化疗，无论临床淋巴结状态与诊断时间如何。

“ 在我们的研究中心，正将临床初始诊断时的分期因素提到重要日程” Preet Singh博士说。即依据时分期作出决定，基于病理诊断结果改变治疗方案，并立足于临床分期与各阶段治疗的相关决策，大多数Ⅱ期和Ⅲ期患者将接受辅助化疗FOLFOX 或其他奥沙利铂为基础的术后化疗。在确诊为无淋巴结受累的早期患者，医生应考虑缩短其化疗疗程，并在术后对患者重新进行评估。

专家点评

关注局部复发率  也要关注远期生存率

▲军事医学科学院附属医院肿瘤中心  徐建明

研究者质疑的是术后辅助化疗，尤其是奥沙利铂为基础的辅助化疗对降低直肠癌患者的局部复发和延长生存的意义。对于局部复发的考虑，直肠全系膜切除和术前同步放化疗确实使直肠癌的局部复发率明显降低。在不考虑直肠癌和部分结肠癌的生物学行为本身差异的前提下，上述手术和放疗的进步，无非是取得如结肠癌的根治术一样的“根治性”结果。过去研究已证明了这些进步对降低直肠癌局部复发的价值，但对远期生存的影响是不确定的。肿瘤内科医生除了关心局部复发的问题，更关心的是患者远期生存的问题。

研究者指出现有的几个临床研究，并没有看到术后辅助化疗能使直肠癌患者生存获益。则需关注术后辅助化疗对Ⅱ期和Ⅲ期患者的差别。且与结肠癌相比，影响直肠癌患者生存的因素更复杂，如直肠癌在临床初始诊断时分期是否准确、术前放疗或同步放化疗之后的再分期等，都会直接影响对术后辅助化疗价值的判断。在无临床研究证据支持的前提下，肿瘤内科医生只能选择与结肠癌一样的辅助治疗方案。

所以，希望更多学科的人员参与直肠癌临床研究，在关注上述问题同时，也关注如微卫星不稳定性和错配修复基因对结肠癌辅助化疗影响的一类问题。

精准医疗时代  多学科诊疗思维还需加强

▲南京市第一医院肿瘤内科  陈锦飞

临床工作中，医生往往遇到这样的情况：部分直肠癌患者即使完全按照规范、指南进行治疗也可能在短期能很快即复发。相反，有的患者即使是很晚期，也没有经历过完整的多学科的诊断和治疗，但是，生存期却超过预期。这些很难从循证医学证据中找到答案的案例随着临床病例的增多也越来越多。

本述评部分解释了实际临床工作中所遇到的现象和困惑。规范也好、指南也好，或临床随机对照研究也好，也只能部分地指导临床医生对包括直肠癌在内的所有恶性肿瘤的治疗。直肠癌临床现象千差万别，我们需要不断地学习和积累临床以及相关知识，才能游刃有余地解决临床工作中发生的各种问题。

在强调精准医疗的今天，肿瘤临床工作者也需不断学习和应用现代分子生物学、生物信息学及肿瘤基因组学知识。多学科诊疗应包含肿瘤基础和转化性研究者在内容基础研究、转化性研究以及各临床相关学科专家为一体。

由此，临床医生才能更好理解和了解直肠癌患者诊治全过程，并对其更好的制定合理的诊疗策略和方案。