病历书写的小细节大真章

时间：2018-07-19 15:10:49来源：未知作者：中国医学科学院阜外医院杨进刚阅读： 163648

作为一名心内科医生，漏诊或误诊可能会给病人造成致命的后果，尤其是对于急性心肌梗死或恶性心律失常的漏诊。

那是否漏诊或误诊都是医生的责任呢？当然不是，若是这样的话，很多医生就得下岗了。

漏诊和误诊最常见、也最危险的疾病就是急性心梗。因为有些心梗患者症状非常不典型。特别是部分老年人或糖尿患者，常缺乏胸闷、胸痛等常规表现，而是表现为牙疼、胃疼、肩膀疼。

有的研究中，高达5%的心梗被漏诊或延迟诊断。美国估计在急诊科就诊的胸痛患者中，一年有2.4万心梗患者被放回家，也就是被漏诊。我国网络上也不时有腹痛或其他部位不适的心梗患者被误诊的例子。

人体十分复杂，医生不是神仙，不可能做到完全没有漏诊和误诊。

如果发生漏诊，判断医生是否有责任的一个重要依据，是临床诊疗过程是否规范。临床诊疗过程的规范性就要看病历记录，尤其是是否针对潜在的威胁生命疾病的鉴别诊断进行问诊和针对性的处理。

我们牵头的中国心梗注册研究发现，每40个心梗就有一人表现为上腹痛、100个心梗有1人表现为牙和下颌疼痛等。

有一项尸检研究发现，在心肌梗死漏诊的病人中，症状不典型和没有考虑到心肌梗死为可能诊断是两个非常关键的因素。

怎样防范？就是要在病史询问、针对性检查和病历书写时尤其要注意疼痛部位不典型，但有可能是致命性疾病的鉴别诊断。

比如，腹痛、肩痛或牙痛患者，是否存在心脏病的蛛丝马迹，是否要进行心电图检查等。非心脏科或急救科医生最好也要注意并记录具体疼痛部位、诱因、持续时间、怎样会缓解，有无出汗、放射痛等伴随症状。

台湾曾总结过与心梗漏诊或误诊有关的医疗纠纷。结果是最后多数心脏科和急诊科的医生能赢，但其他科医生有四分之一败诉。

总之，病历是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据，写病历尤其要重视从病史上描述威胁生命疾病的鉴别诊断和处理。但首先是医生头脑中时刻有风险防范意识，对潜在但可能不典型的致命性疾病加以鉴别和针对性的询问病史、体检和进一步的检查，以防万一。

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