观·呼吸开栏语

医生要会治病，更要会治人，面对一位患者，更应该从人文角度给予关怀，而非只判断病症易难。推之整个行业，我们要重视“硬件”的更新，也不可放过“软件”的提升，很多呼吸学界的专家对于行业的发展、人才的培养等都具有独特的见解，我们希望这些见解能给您带来更多的启示。为此我们开设“观·呼吸”专栏，欢迎大家投稿。

投稿邮箱：yishibao2017@163.com

行业是我们的行业，

我们不推动，谁去推动？

▲中国医学科学院 北京协和医学院 王辰

毛主席曾说过，社会是我们的社会，国家是我们的国家，我们不说，谁说？我们不干，谁干？

现在，行业是我们的行业，我们不推动，谁去推动？

年轻医生是我们的年轻医生，我们不教育，谁去教育？”

改革开放后，我国面临的最根本问题是科技问题。科技的决定因素在教育，教育没有人才，何谈科技？呼吸学科要发展，要想方设法展示学科美好的一面，吸引最优秀的人才。

孟子非常重视培养贤才，把“得天下英才而教育之”（《尽心上》）作为人生最大的乐事。

呼吸专科当前开展的专培、专修、单修，就是针对PCCM 专科人才梯队建设的培训体系，把不规范体系进行规范化，把缺乏评价的地方建立评价，把没标准的地方进行标准化；把没证书变成有证书。这个行业这么管，就有希望了。

当前PCCM专科人才培训体系的设计较明确和清晰，但是不能听着很热闹，然后随便应付，“天下大事谋于密、做于细、成于实。要在‘做于细、成于实’上下功夫”。 

已报专培基地、专修基地、单修基地的医院，别不把这不当回事，不管院长和医院教育处处长是否重视，呼吸专科的科主任有最终的责任，要把事情做实，这是根本点。

清晰的思想+务实的行动，才能真正产出结果。在专培、专修和单修这些工作上，要求其精、求其实、求其好。（医师报根据作者在中国呼吸学科发展大会上讲话整理）

首个慢阻肺基层诊疗指南四大亮点

在基层 这部指南及时且实用

▲ 北京大学第三医院呼吸与危重症医学科  陈亚红

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）属于社区常见疾病，其患病率、死亡率与致残率高，疾病负担巨大，已成为现阶段最为突出的公共卫生与医疗问题之一。2018年中国成人肺部健康研究（CPHS）对10个省市50 991名人群调查显示，20岁及以上成人的慢阻肺患病率为8.6%，40岁以上则高达13.7%，首次明确我国慢阻肺患者人数近1亿，仅12.0%的中国慢阻肺患者曾接受肺功能检测。慢阻肺已经成为与高血压、糖尿病“等量齐观”的慢性疾病，构成重大疾病负担。

一直以来，基层医疗机构都是疾病防治体系的基础。然而，目前基层呼吸系统疾病防治体系与能力建设与其他慢病相比明显落后，不能满足防治的需要。《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》因此应时而来，为基层呼吸系统疾病防治体系的建设添砖加瓦。

诊断流程：增加了呼吸状况评估问卷

慢阻肺确诊需要肺功能检查，我们提倡基层医生应该“像量血压一样测肺功能”。指南中指出了进行肺功能操作的注意事项，更加详细的内容可以参考中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组编写的《肺功能检查指南（第二部分）：肺量计检查》。

指南中还提出“当基层医院不具备肺功能检查设备，临床医生可以通过问卷筛查慢阻肺高危人群，对疑诊患者应该向上级医院转诊进一步确诊”。因此，指南阐述了慢阻肺的高危人群特征，增加了呼吸状况评估问卷，通过5个简单的问题发现高危人群，基层医生要仔细询问病史并进行体格检查识别高危人群。如不具备肺功能检查设备或者临床与肺功能检查不相符，应该予以转诊。

流行病学调查发现有60.2%的慢阻肺患者为无症状慢阻肺，因此对于存在危险因素的人群，即使没有呼吸道症状，也要进行肺功能检查以明确诊断。如果吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）>0.7，要警惕是早期慢阻肺，需定期随诊监测肺功能的变化，必要时转诊行肺容量、弥散功能等检查。

指南提出根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检查项目，具体分为必做项目、推荐项目。必做项目包括血常规、肺通气功能检查（含支气管舒张试验）等。根据当地医院条件和患者病情选择恰当的检查或转诊到上级医院进行推荐项目检查，进一步鉴别诊断、明确病情的严重程度及存在的合并症或并发症。

病情评估：更注重综合评估

GOLD经过近二十年的修订，从单一的肺功能评估，到更注重慢阻肺的综合评估（肺功能、症状、急性加重风险、合并症），再到将肺功能从ABCD分组中分离。新版ABCD评估工具突出了症状和急性加重风险在指导治疗中的重要性。肺功能的意义主要在于疾病诊断，且对于评估气流受限程度的程度、判断未来急性加重风险和预后仍有重要意义。但新评估方法造成大量的高风险患者被分到低风险患者组，由此带来的治疗策略改变对于患者预后的影响有待进一步研究，目前在基层中不建议推广应用。

因此，指南未按照GOLD2018提出的ABCD分组方法，而是强调在临床实践中临床医师要识别慢阻肺急性加重高风险人群。根据症状、肺功能、过去1年急性加重史等预测未来急性加重风险。

治疗策略：强调选择正确吸入装置

指南中强调对诊断明确的患者选择正确的吸入装置。应根据患者是否能够自主吸入、有无足够的吸气流速、口手是否协调选择正确的吸入装置。雾化吸入给药对于一部分年老体弱、吸气流速较低、疾病严重程度较重、使用干粉吸入器存在困难的患者可能是更好的选择。应该在门诊对患者指导吸入装置的使用，每次随访均应检查患者吸入技术是否正确，并监测患者治疗的依从性。

指南强调支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基本药物，吸入性糖皮质激素（ICS）不建议单用，通常联合长效支气管扩张剂。在病情评估时需要注意识别慢阻肺急性加重高风险患者，以及具有哮喘特征的哮喘慢阻肺重叠患者，目的是给予个体化治疗。指南中对于目前GOLD中存在争议的药物如大环内酯类抗生素未进行推荐，但推荐茶碱缓释片、N-乙酰半胱氨酸或羧甲司坦抗氧化治疗作为慢阻肺治疗辅助药物。

在制定初始治疗方案后应对患者进行随访，慢阻肺治疗通常为维持治疗。在随访期改变治疗方案前，需检查患者吸入技术掌握的程度，检查是否有合并症导致的相关症状。当慢阻肺疾病进展、症状持续或加重、发生急性加重时，应增加治疗药物。年龄、合并症、症状季节性变化和急性加重、新药上市等措施的更新等都会影响治疗,应定期重新评估并调整慢阻肺的药物治疗，更加个体化的治疗有助于改善患者预后。

支气管扩张剂治疗仅在给药期间发挥作用，撤除支气管扩张剂、使用短效支气管扩张剂或减少使用时间将导致患者肺功能和（或）症状恶化。与哮喘类似，对于ACO患者可尝试减少ICS剂量，直至最小有效剂量维持治疗，不建议撤除ICS。

基层转诊指征和分级管理

基层版指南与其他指南比较，最大的区别是增加了基层紧急转诊和普通转诊指征。基层医师需要识别慢阻肺患者病情严重程度，当慢阻肺患者出现中-重度急性加重，经过紧急处理后症状无明显缓解，需要住院或行机械通气治疗，应考虑紧急转诊。普通转诊主要包括因确诊或随访需求或条件所限，需要做肺功能等检查；经过规范化治疗症状控制不理想，仍有频繁急性加重；为评价慢阻肺合并症或并发症，需要做进一步检查或治疗。

我国慢阻肺知晓率及肺功能检查普及率极低，研究发现调查人群中仅约10%知道慢阻肺这一疾病，不足10%的受访者曾接受过肺功能检查。在所有慢阻肺患者中，不足3%知道自己患有慢阻肺，近90%此前从未得到明确诊断。特别需要引起关注的是，60.2%的慢阻肺患者没有明显的咳嗽、咳痰、喘息等症状，说明基层普及肺功能检查对实现慢阻肺早诊早治的重要性。因此，指南的出现，将有助于提升基层医护人员对慢阻肺的认识，促进基层医护人员对慢阻肺的诊断与治疗，促进基层医护人员对慢阻肺急慢性期及合并症的患者管理，从而推动我国基层慢阻肺的防治工作。

基层医生谈指南

一部有温度的指南

▲厦门市第五医院呼吸内科  邹良能

基层临床呼吸医生或全科医生，在工作和业务成长中经常会遇到很多疑惑和困难，比较少有机会跟知名专家接触，面对面请教，慢阻肺基层指南是中国顶级呼吸专家的集体智慧和结晶，并参考了国际最新进展，结合中国基层工作的实际制定的指南，既权威又接地气，是广大基层医务人员的福音，对我们临床诊疗有重要指导价值。

大医院在危急重症抢救有无可比拟的优势，而基层医院则在慢病管理分级诊疗中起到至关重要的基石作用，慢阻肺已经纳入慢阻肺患者分级管理疾病中，基层医院在预防、康复、慢病管理中起到很大作用，基层指南除了对临床诊断和治疗非常详尽外，还特别详细地列出疾病管理对患者进行随访与评估的具体措施：戒烟，减少危险因素的接触，预防接种，定期检查、规范治疗，防止伤残，促进功能恢复等对我们有很大指导作用。

基层指南详细制定了健康教育内容：（1）教育与督促患者戒烟。（2）了解慢阻肺的危险因素及常见症状。（3）正确使用吸入装置的指导和培训。（4）学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸等。（5）掌握慢阻肺急性加重的自我管理及赴医院就诊的时机。这对基层全科和呼吸科医生开展慢病管理，患者教育非常实用。

生离死有多远，一呼一吸之间也，呼吸的质量关乎生命的质量。慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南是一部有温度的指南，关心患者的呼吸质量与生存质量，也关心引导基层工作者，使之在有限条件下开展慢性阻塞性肺疾病诊疗工作有章可循，充分提现了医学人文关怀精神，给慢阻肺患者带来曙光，也是指引基层医学工作者的灯塔！

学好用好指南 管好呼吸疾病

▲北京展览路社区卫生服务中心健康管理部 张跃红

慢阻肺基层诊疗指南是由很多呼吸专科医师和全科医师共同制定的，此版指南非常切合实际，也比较契合社区医疗工作。

以前，呼吸系统疾病在社区医院工作中极易被忽略，很多社区卫生服务者存在对呼吸系统疾病认识程度不够、不太重视等问题，社区中多以慢性病为心脑血管疾病、糖尿病等为主要管理内容，对呼吸系统疾病关注较少。因此，这本指南的出现更像提供了一本参考书，可以帮助社区把医疗工作做的更好。

呼吸系统疾病发病率很高，截至2016年，慢阻肺已居全球死亡原因第3位。目前，社区中国慢阻肺的防治现状是，慢阻肺发病率高，早期诊断率低，肺功能检查没有普及，社区医生对慢阻肺诊治指南不熟悉，用药不规范情况普遍，一些相关药物严重匮乏，中心医院与社区医院缺乏医疗协调机制。因此，这更加呼吁社区卫生服务工作者，重视呼吸系统方面疾病的管理，将这版指南学好用好。

基层医疗机构应提高对慢阻肺的认知

▲北京方庄社区卫生服务中心  李智莉

中国慢阻肺发病率40岁以上高达13.7%，患病人口接近1亿，但基层对其重视程度非常之低。曾有专家提出，要像量血压一样来监测肺功能，此举非常必要。基层应提高对慢阻肺等呼吸系统疾病的重视程度，社区医生也应对此给与足够的重视。因此，此时慢阻肺基层诊疗指南的出现，用来指导全科医生进行呼吸系统疾病方面的管理是非常及时且实用的。

此外，在临床上，肺功能检查是诊断慢阻肺的“金标准”，另外对慢阻肺的评估也是诊断疾病的一个重要内容。指南中提到的，运用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷和慢阻肺患者自我评估测试问卷对该病进行评估，也是一个比较简单的方法。对社区医生来说，这些方法实施起来相对容易，因此毋庸置疑的是，指南在临床实践上对基层医生来说有一定的指导意义。